鬱病

七情，即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚的總稱，中醫稱為「情志」，現代醫學稱為情緒反應，通常是由於生活事件所引起(如家庭、戀愛、婚姻矛盾、親人死亡或疾病、子女的學業不佳或離家、天災和政治動蕩造成的損害、某種委屈、抱負或才能不能實現和發揮、工作不順心、人際關係緊張等等)。在日常生活中，生活事件無可避免，一般來說，情緒上的不愉快，甚至痛苦、憤怒、悲傷、恐懼等感受，若持續時間不長，不會致病，但如果這種情緒反應過強或持久，超過人體生理活動所能調節的範疇，會令人體內分泌功能和植物神經功能紊亂，使相應的內臟器官發生器質性病變，現代醫學稱為心身疾病，這是20世紀才逐步形成和建立的心身醫學。

但早在二千多年前，我國古代中醫學已對心身概念及心與身的關係有許多精闢的論述。如「形與神俱」的身心統一學說，認為人的心理現象與生理現象是不可分割的統一體，提出了情緒能致病，在《素問・陰陽應象大論》中總結為「怒傷肝」、「喜傷心」、「思傷脾」、「悲傷肺」、「恐傷腎」。同時強調，情緒也能治病，即「以情勝情」，如「怒傷肝，悲傷怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思」等。這些形神合一、身心統一觀，為現代心身醫學提供了最早的理論根據。

七情與內臟的關係：

中醫認為，情志的異常變化傷及內臟，主要是影響內臟的氣機升降和氣血功能。這也是現代醫學身心疾病發病機制假說的基礎，即心理因素 ──>大腦皮質功能變化 ──> 植物神經功能變化 ──> 內臟功能障礙 ──> 內臟形態學改變。情緒反應時，植物神經功能改變，令內分泌產生全面變化，如面部蒼白或潮紅(血液重新分佈)、呼吸加快、血壓升高等。研究發現在情志改變時，腎上腺皮質激素、腎上腺素、去甲腎上腺素、甲狀腺素、生長激素、抗利尿激素都會增加，而胰島素、雄激素、雌激素水平則呈下降。內分泌激素的變化，引起內臟功能活動改變，即中醫學所說的氣機升降失常、氣血功能紊亂。

鬱病是由於情志不舒、氣機鬱滯所致，以心情抑鬱、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等症為主要臨床表現的一類病證。

鬱字有積、滯、蘊結等含義。鬱病由精神因素引起，以氣機鬱滯為基本病變，是內科病證中最常見的一種。據統計，類屬鬱病的病例，佔綜合性醫院內科門診人數10%左右。據一些醫院的抽樣統計，內科住院病例中，有肝鬱證表現者約佔21%。鬱病的中醫藥療效良好，尤其是結合精神治療，更能收到顯著療效，所以屬於鬱病範圍的病證，求治於中醫者甚多。

◆《素問・六元正紀大論》

「木鬱達之，火鬱發之，土鬱奪之，金鬱泄之，水鬱折之。」

◆《靈樞・口問》

「悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。」

◆《金匱要略・婦人雜病脈證並治》

「婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之」；「婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之」。觀察到臟躁、梅核氣病證多發於女性，所提出的治療方藥沿用至今。

◆《丹溪心法・六鬱》

「氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉。故人身諸病，多生於鬱。」並提出了氣、血、火、食、濕、痰六鬱之說，創立了六鬱湯、越鞠丸等相應的治療方劑。

◆《古今醫統大全・鬱證》

「鬱為七情不舒，遂成鬱結，既鬱之久，變病多端。」

◆《景岳全書・鬱證》

「凡五氣之鬱，則諸病皆有，此因，病而鬱也。至若情志之鬱，則總由乎心，此因鬱而病也」；「初病而氣結為滯者，宜順宜開。久病而損及中氣者，宜修宜補。然以情病者非情不解」。將情志之鬱稱為因鬱而病，着重論述了怒鬱、思鬱、憂鬱三種鬱證的證治。

◆《證治匯補・鬱證》

「鬱病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至於降火、化痰、消積，猶當分多少治之。」

◆《類證治裁・鬱症》

「七情內起之鬱，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。」

◆《臨證指南醫案・鬱》

所載的病例，均屬情志之鬱，用藥清新靈活，頗多啟發，並且充分注意到精神治療對鬱病具有重要的意義，認為「鬱證全在病者能移情易性」。

1 憤懣鬱怒 肝氣鬱結

厭惡憎恨、憤懣惱怒等精神因素，均可使肝失條達，氣機不暢，以致肝氣鬱結而成氣鬱，這是鬱證主要的病機。因氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣鬱日久，影響及血，使血液運行不暢而形成血鬱。若氣鬱日久化火，則發生肝火上炎的病變，形成火鬱。津液運行不暢，停聚於臟腑、經絡，凝聚成痰，則成痰鬱。鬱火耗傷陰血，則可導致肝陰不足。

2 憂愁思慮 脾失健運

由於憂愁思慮，精神緊張，或長期伏案思索，使脾氣鬱結，或肝氣鬱結之後橫逆侮脾，均可導致脾失健運，使脾的消磨水穀及運化水濕的功能受到影響。若脾不能消磨水穀，以致食積不消，則形成食鬱。若不能運化水濕，水濕內停，則形成濕鬱。水濕內聚，凝為痰濁，則形成痰鬱。火鬱傷脾，飲食減少，氣血生化乏源，則可導致心脾兩虛。

3 情志過極 心失所養

由於所願不遂，精神緊張，家庭不睦，遭遇不幸，憂愁悲哀等精神因素，損傷心脾，使心失所養而發生一系列病變。若損傷心氣，以致心氣不足，則心悸、短氣、自汗；耗傷心陰以致心陰虧虛，心火亢盛，則心煩、低熱、面色潮紅、脈細數；心失所養，心神失守，以致精神惑亂，則悲傷哭泣，哭笑無常。心的病變還可進一步影響到其他臟腑。

情志內傷是鬱病的致病原因。但情志因素是否造成鬱病，除與精神刺激的強度及持續時間的長短有關之外，也與機體本身的狀況密切相關。正如《雜病源流犀燭・諸鬱源流》說：「諸鬱，臟氣病也，其原本於思慮過深，更兼臟氣弱，故六鬱之病生焉。」說明機體的「臟氣弱」是鬱病發病的內在因素。

綜上所述，鬱病的病因是情志內傷。其病機主要為肝失疏泄，脾失健運，心失所養及臟腑陰陽氣血失調。鬱病初起，病變以氣滯為主，常兼血瘀、化火、痰結、食滯等，多屬實證。病久則易由實轉虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽的不同，而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變。

附：足厥陰肝經循行圖

絕大多數鬱病患者的發病緩慢，發病前均有一個情志不舒或思慮過度的過程。氣機鬱滯所引起的氣鬱症狀，如精神抑鬱、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛等，為鬱病的各種證型所共有，是鬱病的證候特徵。

鬱病所表現的胸脅脹滿疼痛，範圍比較彌散，不易指明確切部位，一般多以胸脅部為主；以滿悶發脹為多見，即或有疼痛一般也較輕，脹滿的感覺持續存在。鬱病表現的各種症狀，其程度每隨情緒的變化而增減。

在氣鬱的基礎上繼發其他鬱滯，則出現相應的症狀，如血鬱，兼見胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質有瘀點、瘀斑，或舌質紫暗；火鬱，兼見性情急躁易怒，胸悶脅痛，嘈雜吞酸，口乾而苦，便秘，舌質紅，苔黃，脈弦數；食鬱，兼見胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食；濕鬱，兼見身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏腹瀉；痰鬱，兼見脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。

臟躁發作時出現的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑無常，以及梅核氣所表現的咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出等症，是鬱病中具有特異性的證候。鬱病日久，則常出現心、脾、肝、腎虧損的虛證症狀。

1 以憂鬱不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙臠為主症。多發於青中年女性。

2 病史：患者大多數有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內傷的病史。並且鬱病病情的反復常與情志因素密切相關。

理氣開鬱、調暢氣機、怡情易性是治療鬱病的基本原則。正如《醫方論・越鞠丸》方解中說：「凡鬱病必先氣病，氣得疏通，鬱之何有？」對於實證，首當理氣開鬱，並應根據是否兼有血瘀、痰結、濕滯、食積等而分別採用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛證則應根據損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補之，或養心安神，或補益心脾，或滋養肝腎。對於虛實夾雜者，則又當視虛實的偏重而虛實兼顧。

除藥物治療外，精神治療對鬱病的作用極為重要。解除致病原因，使病人正確認識和對待自己的疾病，增強治癒疾病的信心，可促進鬱病好轉、痊癒。

1 肝氣鬱結

症狀：精神抑鬱，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調，苔薄膩，脈弦。

治法：疏肝解鬱，理氣暢中。

方藥：柴胡疏肝

本方由四逆散加川芎、香附、陳皮而成。方中柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解鬱，理氣暢中；川芎、芍藥、甘草活血定痛，柔肝緩急。

2 氣鬱化火

症狀：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而乾，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數。

治法：疏肝解鬱，清肝瀉火。

方藥：丹梔逍遙散

本方以逍遙散疏肝調脾，加人丹皮、梔子清肝瀉火。

3 血行鬱滯

症狀：精神抑鬱，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，或胸脅疼痛，或身體某部有發冷或發熱感，舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。

治法：活血化瘀，理氣解鬱。

方藥：血府逐瘀湯

本方由四逆散合桃紅四物湯加味而成。四逆散疏肝解鬱，桃紅四物湯活血化瘀而兼有養血作用，配伍桔梗、牛膝理氣活血，調和升降。

4 痰氣鬱結

症狀：精神抑鬱，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。本證亦即《金匱要略·婦人雜病脈證並治》所說「婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之」之症。《醫宗金鑒・諸氣治法》將本症稱為「梅核氣」。

治法：行氣開鬱，化痰散結。

方藥：半夏厚樸湯

本方用厚樸、紫蘇理氣寬胸，開鬱暢中；半夏、茯苓、生薑化痰散結，和胃降逆，合用有辛香散結、行氣開鬱、降逆化痰的作用。

5 心神惑亂

症狀：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫，舌質淡，脈弦。

此種證候多見於女性，常因精神刺激而誘發。臨床表現多種多樣，但同一患者每次發作多為同樣幾種症狀的重複。《金匱要略・婦人雜病脈證並治》將此種證候稱為「臟躁」。

治法：甘潤緩急，養心安神。

方藥：甘麥大棗湯

方中甘草甘潤緩急；小麥味甘微寒，補益心氣；大棗益脾養血。

6 心脾兩虛

症狀：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華，舌質淡，苔薄白，脈細。

治法：健脾養心，補益氣血。

方藥：歸脾湯

本方用黨參、茯苓、白術、甘草、黃芪、當歸、龍眼肉等益氣健脾生血；酸棗仁、遠志、茯苓養心安神；木香理氣醒脾，使整個處方補而不滯。

7 心陰虧虛

症狀：情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽乾燥，舌紅少津，脈細數。

治法：滋陰養血，補心安神。

方藥：天王補心丹

方中以地黃、天冬、麥冬、玄參滋補心陰，人參、茯苓、五味子、當歸益氣養血，柏子仁、酸棗仁、遠志、丹參養心安神。

8 肝陰虧虛

症狀：情緒不寧，急躁易怒，眩暈，耳鳴，目乾畏光，視物不明，或頭痛且脹，面紅目赤，舌乾紅，脈弦細或數。

治法：滋養陰精，補益肝腎。

方藥：滋水清肝飲

本方由六味地黃丸合丹梔逍遙散加減而成，以六味地黃丸補益肝腎之陰，而以丹梔逍遙散疏肝解鬱，清熱瀉火。

肝鬱證的臨床及實驗研究

肝氣鬱結是最常見的中醫臟腑證候之一，也是肝病發病學的一個重要環節。近十餘年來，一些單位對肝鬱證進行了實驗及臨床研究，對進一步探明肝鬱證的實質及提高辨證論治的水準，具有重要意義。

第一軍醫大學抽取680例內科住院病歷進行分析研究，其中符合肝鬱證者計146例，佔21.47%。肝鬱證分佈於許多系統的疾病中，但以內分泌、消化、神經、心血管系統疾病為多。在肝鬱證組中，有複合證徵者127 例，其中以肝鬱脾虛、肝鬱化熱、肝鬱血瘀為多見，分別佔46.45%、25.2%、24.41%，而肝鬱傷陰、肝鬱濕阻、肝鬱痰阻較少見，分別佔13.39%、7.09%、7.87%。肝鬱證具有女性較多(佔55.48%)及中年人較多(佔60.98%)的特點。[中醫雜誌1989；(10)：39]

中國中醫研究院對100例高血壓病、冠心病、胃潰瘍病而辨證為肝鬱證的患者進行5-羥色胺含量、甲皺微循環、血小板聚集率及其超微結構、細胞免疫功能等實驗指標的觀察研究，發現情志異常是肝鬱證的主要病因，且肝鬱多伴有血瘀證。用疏肝理氣的柴胡、白芍、香附、枳殼等進行治療後，血壓下降的總有效率為85.72%，症狀明顯改善，紫黯舌有45.71%消退；冠心病心絞痛中西醫組的有效率為88.67%，心電圖有效率為40%，其他各項指標均有不同程度的好轉和恢復。該院通過對「怒傷肝」動物模型的多項指標檢測，認為「氣滯」是情志異常引起機體調控功能失常，而致內環境穩態失衡的病理生理過程。病理變化主要表現為交感中樞的調節失常，繼而神經體液異常(兒茶酚胺升高)，由此引起血液系統高黏凝傾向和血小板功能及形態異常。另一方面，外周各交感特異性通路調節功能紊亂，引起心血管功能的改變，尤其是外周阻力血管運動功能的紊亂，引起循環障礙。[中醫雜誌1991；(10)：46]。

目前較為明確的有以下幾種發現：

1 遺傳因素

許多研究發現，抑鬱症的發生與遺傳因素有較密切的關係，但抑鬱症不屬於遺傳性疾病，遺傳的研究主要是通過對家譜的調查和對雙生子的研究。

據調查，抑鬱症患者有精神病家族史者高達30%-41.8%，抑鬱症患者的親屬患本病的比率遠高於一般人，約10-30倍，而且血緣關係越近，患病比率越高。據國外的一項調查，抑鬱症患者親屬患同病的比率，一級親屬(父母、同胞、子女)為14%，二級親屬(伯、叔、姑、姨、舅、祖父母或孫子女、甥侄)為4.8%，三級親屬(堂、表兄妹)為 3.6%。

國外有關雙生子的研究，發現雙卵雙生子患病率為16%-38%，單卵雙生子為33%-86%，最高可達92.6%。雙生子的寄養研究也發現同樣情況。以上資料說明，遺傳因素在抑鬱症的發生有肯定的作用，但這主要是指情感性精神病抑鬱症。

2 生化代謝

腦內神經遞質是研究得較多的一個內容，這種理論假說，主要源於精神藥理學的研究。臨床研究發現，某些抑鬱症病人尿內去甲腎上腺素的代謝產物量，較對照組明顯為低，反映病人腦內去甲腎上腺素減少，饒有趣味的是，當抑鬱轉為躁狂症時，這種代謝產物卻隨小便增加排出，說明躁狂和抑鬱與腦內的去甲腎上腺素量有關。又有研究發現，不論躁狂或抑鬱病人，腦、腦脊液、尿內的5-羥色胺及其代謝產物的含量均低。這些發現說明，抑鬱症患者體內的生化代謝有異常存在，5-羥色胺缺乏可見於躁狂或抑鬱症患者，是兩者發病的共同生化基礎；而去甲腎上腺素活動增高時出現躁狂，活動降低時出現抑鬱。

3 神經內分泌功能失調

很多研究發現，抑鬱症病人存在下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常，抑鬱症患者血漿皮質激素和17-羥皮質類固醇的含量增高。正常人服用類固醇後，可抑制皮質醇分泌，而抑鬱症病人服類固醇後，未見皮質醇應有的抑制現象，此為診斷抑鬱症的所謂「類固醇抑制試驗」(DST)。DST不但可幫助診斷抑鬱症，而且能鑒別是情感性精神病抑鬱症、還是抑鬱性神經症。

研究亦發現，抑鬱症病人存在下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常，正常人接受試驗劑量的促甲狀腺素釋放激素後，血清促甲狀腺素量明顯增高，而抑鬱症病人對此試驗反應遲鈍或無反應。

雖然這些實驗的變化可見於抑鬱症病人，但並不是所有病人都會有，因此還不能肯定這就是抑鬱症的發病原因，只能推測這些神經內分泌功能失調，可能與抑鬱症有關。

4 心理和社會因素

首次發病的抑鬱症病人，半數以上存在心理和社會因素，但其中有很多講究，抑鬱性神經症和反應性抑鬱症的發病都無例外地有心理和社會因素存在，尤以後者為明顯，沒有精神刺激何來反應性抑鬱症呢？至於情感性精神病的抑鬱症發病是否與精神刺激有關，還是值得細細推敲的，有的病人實際上先存在抑鬱情緒，在此基礎上，遇到一些對一般人來說不成刺激的「精神刺激」，例如工作加班、任務增加、工作調動、受了批評，或因為家庭矛盾、人際關係不睦等，這些刺激本來是微不足道，但由於心境欠佳，這些「刺激」導致終日沉悶不樂、憂心忡忡、坐臥不安、睡眠不佳。

總之，抑鬱症的真正發病原因目前尚未闡明。可能與以上因素有關，每一個病人的具體情況亦並不一定相同，說明病因還是很複雜的，因此在目前的治療手段，還不是根本性的治療，也不能單一地進行，要採取綜合性措施。

在連續兩周內，病人表現下列九個症狀的五個以上，並至少包括症狀(1)或(2)，(這些症狀必須是病人以前沒有的、或者極輕的)，就可診斷為抑鬱症。

(1)每天大部分時間心情抑鬱，或者是由病人自我報告(例如：感到傷心，心裡空空的)，或者是通過旁人的觀察(例如：暗暗流淚)。

注意：在兒童和青少年中，可以表現為易激惹，而不是明顯的心情抑鬱。

(2)每天大部分時間，對所有或者大多數平時感興趣的活動失去興趣。或者通過病人自我報告，或者通過旁人的觀察。

(3)體重顯著減少或增加(正常體重的5%)，食欲顯著降低或增加。

注意：在兒童中，為缺乏正常的體重增加。

(4)每天失眠或者睡眠過多。

(5)每天精神運動亢進或減少(不止是自我主觀感覺到的坐立不安或者不想動，旁人都可以觀察得到)。

(6)每天感到疲勞，缺乏精力。

(7)每天感到自己沒有價值，或者自罪自貶(可能出現妄想)。這不僅是普通的自責，或只是對自己的抑鬱感到丟臉。

(8)每天注意力和思考能力下降，做決定時猶豫不決。(自我報告或者是旁人的觀察)

(9)常常想到死(不只是懼怕死亡)，或者常常有自殺的念頭，但沒有具體的計畫，或者是有自殺的具體計畫，甚至有自殺行為。自殺是抑鬱症最危險的症狀之一，據研究，抑鬱症患者的自殺率，比一般人群高20倍。社會自殺人群中可能有一半以上是抑鬱症患者。

如果上述的不適早晨起來嚴重，下午或晚上有部分緩解，那麼，患抑鬱症的可能性較大。這就是抑鬱症所謂晝重夜輕的節律變化。

假若被診斷為患有抑鬱症，病人可能在應否用藥物治療的問題上猶豫不決。到底用何種方法治療抑鬱症更為有效？這問題不僅困擾患者，也困擾專家。主張用藥的醫生(如Paul Gilbert博士)會大談其談使用抗抑鬱藥物的必要性和好處，然而反對用藥的臨床心理學家，可能會把抗抑鬱藥物說得一無是處，瑞士的Hossain B. Danesh博士認為，抗抑鬱藥物只能讓製藥商發財。

客觀地說，對於要不要使用抗抑鬱症藥物這一問題，不能籠統而論，必須視具體情況而定。如果是重度抑鬱症患者，選擇使用抗抑鬱藥物可能是必要的，但是使用何種抗抑鬱藥物和怎樣服用這些藥物，不能自行決定，應該聽取專業的建議。

抑鬱症是一種相當頑固的情緒障礙，實踐證明，單靠藥物提高大腦中5-羥色胺類物質的水準，或改變這類物質作用受體的活性，很難從根本上改變抑鬱症的症狀，應考慮採取心理--藥物的綜合治療模式。

使用抗抑鬱藥物，至少有三方面的局限性或弊端：

1 任何抗抑鬱藥物均有副作用，可能會引起其他心理或生理問題。

2 單純使用藥物，會淡化醫生在治療過程中的作用和責任，把治療過程簡化為患者與藥物的關係，這並不符合心理治療的原則。

3 藥物無法改變患者原有的低水準或錯誤的認知結構，無法解決患者潛抑的心理癥結，作用有限，無法持久。

抑鬱時的心境與人們所熟知的悲傷相似，但較持久，病人情緒低落，整日憂心忡忡，愁眉不展，唉聲歎氣。重則憂鬱沮喪，悲觀絕望，總覺得「一年三百六十日，風刀霜劍嚴相逼；明媚鮮姸能幾時，一朝飄泊難尋覓」。患者自我評價甚低，以致生趣漠然，常感到「度日如年」、「生不如死」。他們越是自責自罪，越產生消極的想法，美好的世界在他們眼裡竟變成一片灰色。

具體說來腦抑鬱症症狀與正常的情緒低落的區別在於：

1 前者在程度和性質上超越了正常變異的界限，常有強烈的自殺意向。

2 可具有植物神經或軀體性伴隨症狀，如早醒、便秘、厭食、消瘦、性機能減退、精神萎靡等，此外，往往還伴有精神病症狀或神經症的表現。