眩暈

1 耳 性 眩 暈

-病變發生在內耳，前庭至前庭神經顱外段。病者感外境或自身在旋 轉，移動或搖晃，稱為旋轉性眩暈或真性眩暈，亦稱為系統性眩暈或周圍性眩暈。

圖1 耳解剖全圖

圖2 外耳道、中耳、內耳位置

2 腦 性 眩 暈

-病變發生在前庭神經顱內段(前庭神經核、神經纖維、小腦、大腦等)，稱為中樞性眩暈。

圖3 前庭蝸神經及前庭器

表1 耳性眩暈和腦性眩暈的鑒別

3 頸 源 性 眩 暈

-頸椎骨就是位於整條脊骨最頂的七塊脊椎骨，直接聯絡着頭顱骨與胸椎骨。

-剛開始的頸椎病，通常局部感覺痠痛，再漸漸地演變為頸緊膊痛，影響頸部的神 經與血管，然後可能會不時出現頭暈、耳鳴，以至偏頭痛，更甚的還會令到手臂、手指感到麻痺、疼痛。

-造成頸源性眩暈的原因，因為後頸部的脊椎動脈向上進入後腦內形成基底動脈，然後再分出前下小腦動脈，最後進入內耳，供給內耳氧氣及養分。如果因頸部不當動作，就會造成這動脈路徑的狹窄、痙攣或是血液過度濃稠，而導致眩暈。

-如果頸部已經有問題了，就不宜做頸部過度前屈或後仰的動作。

圖4 頸椎

-本症不具有運動幻覺，有時似覺顱內在轉動，但並無外境和自身旋轉的運動幻覺， 只有頭昏眼花及頭重腳輕感，或一過性的腦貧血所引起的短暫的不同程度的意識 障礙和昏倒。

-常由於眼源性、心源性各樣貧血和神經官能症等引起，在短時間內 可自然恢復，且不留任何症狀。

常 見 於 以 下 原 因

1 心源性暈厥

- 由於各種心律失常血管運動失調，心排血量減少，腦血流量降 低所致。

2 直立性暈厥

-由於長期卧床或下蹲過久及服某些藥物(如冬眠靈、胍乙啶等)。

- 當突然改變體位時，因調節血壓的神經反射失去正常作用，而出現急性腦供血不足所發生的短暫暈厥。

3 排尿性暈厥

- 此類暈厥多發生於男性患者，可能由於膀胱排空後，腹壓驟然 降低及睡眠時肌肉鬆馳，血管擴張等綜合因素，而引起血循環紊亂所致。

4 頸動脉竇徵群

-常由於頸動脉硬化或其周圍病變等致使頸動脉竇發生反射性過敏，可分為：

(1)迷走型發作

-心率減慢超過6次/分鐘。

(2)減壓型

-收縮壓舒張壓下降超過10毫米汞柱。

(3)腦型發作

-由於腦血管收縮，腦缺血而發生暈厥，其心率和血壓的改變均不超過上述二型的指標，此型多見於青年女性，常有植物神經功能紊亂症狀。

表2 各種疾病眩暈的特徵

-眩暈是由風、火、痰、虛、瘀引起清竅失養而引起以頭暈、眼花為主症的一類病證。

-眩即眼花，暈是頭暈，兩者常同時並見，故統稱為「眩暈」。

-臨床上輕重不一，輕者閉目即止，重者如坐舟車，旋轉不定，不能站立，或伴有噁心、嘔吐、 汗出等症狀。嚴重者可突然撲倒。

■《內 經》

-眩暈最早見於《內經》，稱為「眩冒」、「眩」。

1 外 邪 致 病

-《靈樞·大惑論》：「故邪中於項，因逢其身之虛，⋯⋯入於腦則腦轉。腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣」。

2 因 虛 致 病

-《靈樞·海論》：「髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒」；《靈樞·衛氣篇》：「上虛則眩」。

3 與 肝 有 關

-《素問·至真要大論》：「諸風掉眩，皆屬於肝」。

■ 漢 代・張 仲 景

-有「眩」、 「目眩」、 「頭眩」、 「身為振振搖」、 「振振欲擗地」等描述。

1 論述病因

-有邪鬱少陽，上干空竅；腸中燥屎，濁氣上沖；陽虛水泛，上犯清 陽；痰飲停積胃中，清陽不升。

2 以相應的治法方藥治療

-小柴胡湯治少陽眩暈，大承氣湯治陽明腑實之眩暈， 真武湯治少陰陽虛水泛之眩暈，苓桂術甘湯、小半夏加茯苓湯、澤瀉湯等治療痰飲眩暈。

■ 嚴用和・《重訂嚴氏濟生方-眩暈門》

-指出「所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致」，第一次提出六淫、七情所傷眩說。

■ 元代・朱丹溪

-提倡痰火致眩學說，提出「無痰不作眩」及「頭眩，痰挾氣虛並火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動」。

■ 明代・張景岳

-特別強調因虛致眩，認為「無虛不能作眩」；「眩暈一證，虛者居其八九，而兼痰者，不過十中一二耳」。

-同時在《內經》「上虛則眩」的理論基礎上，對下虛致眩作了詳盡論述，在《景岳全書·眩暈》中云：「頭眩暈屬上虛，然不能無涉於下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯之類是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虛者，猶當以兼補氣血為最，如大補元煎、十全大補湯諸補陰補陽等劑，俱當酌宜用之。」

主症：頭暈目眩，感覺自身或外界景物旋轉，站立不穩以及眼花或眼前發黑，視 物模糊。

病情輕重：輕者僅眼花，頭重腳輕或搖晃浮沉感，閉目即止；重者如坐舟車，視物旋轉，甚則仆倒。

發病緩急：本病多逐漸起病，時輕時重，病程較長，不易恢復；但亦有突然起病， 起病即病勢較重。

兼症：或伴耳鳴、耳聾、少寐健忘、腰膝酸軟；或兼噁心嘔吐、面色蒼白、汗出肢冷；或兼神疲乏力、心慌氣短等症狀。

眩暈是常見臨床症狀之一，可見於西醫的多種疾病。凡耳性眩暈，如美尼爾氏病、 迷路炎、前庭神經元炎、位置性眩暈、暈動病等；腦性眩暈，如腦動脈硬化、高血壓腦病、椎—基底動脈供血不足等顱內血管性疾病，某些顱內佔位性疾病、感染性疾病；其他原因所致眩暈，如高血壓、低血壓、陣發性心動過速、貧血、頭部外傷後眩暈、神經官能症等，以眩暈為主要表現者，均可參考本篇辨證論治。

1 頭暈目眩，視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則撲倒。

2 可伴有噁心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。

3 多慢性起病，逐漸加重或時輕時重，反復發作。

4 應排除顱內腫瘤、血液病等。

【鑒別診斷】

-眩暈與中風、厥證、癇證均可有突然撲倒，應加以鑒別。

表3：鑒別診斷

1 虛者補之，分別施以益氣養血、補益肝腎、填精生髓等法；實者瀉之，施以平肝潛陽、燥濕祛痰等法。

2 本病多虛實夾雜，治療當權衡主次，隨證治之。

一 肝 陽 上 亢

主症：眩暈耳鳴，頭痛而脹，每因煩勞惱怒而加劇。

兼症：面部潮紅，急躁易怒，失眠，多夢，口苦，便秘。

病機：素體陽盛傷及腎陰，肝失所養，或長期憂鬱惱怒化火，導致肝陽上亢，上擾清空，發為眩暈。

舌脈：舌質紅苔黃，脈細數。

治法：平肝潛陽，滋補肝腎。

主方：天麻鈎藤飲。

處方：天麻10克，鈎藤12克（後下），石決明20克（先煎），山梔12克，黃芩10 克，川牛膝12克，杜仲10 克，益母草10克，寄生10克，夜交藤10克，茯神10 克。

加減：肝火過盛加龍膽草、菊花、丹皮等；便秘者加大黃粉、芒硝；眩暈劇烈伴手足麻木、震顫，有陽動化風之勢可加珍珠母、龍骨、牡蠣。

二 氣 血 虧 虛

主症：眩暈動則加劇，勞累即發。

兼症：面色晄白，唇甲不華，神疲乏力，心悸少寐。

病機：久病不癒耗傷氣血，或脾胃虛弱氣血生化受阻，導致氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養，發為眩暈。

舌脈：舌淡苔薄白，脈細弱。

治法：補益氣血，健運脾胃。

主方：歸脾湯。

處方：白術15克，茯神15克，黃芪15克，龍眼肉15克，酸棗仁15克，黨參10克，木香10克，甘草6克，當歸3克，遠志3克。

加減：食少便溏加茯苓、薏仁、砂仁、焦三仙；血虛甚者加熟地、阿膠、紫河車粉；中氣不足，清陽不升之眩暈宜用補中益氣湯。

三 腎 精 不 足

主症：眩暈，精神萎靡，兩目乾澀，少寐多夢，耳鳴，腰膝痠輭。

兼症：

偏 陰 虛：

-五心煩熱，顴紅，咽乾；

偏 陽 虛：

-四肢不溫，形寒肢冷。

病機：先天不足，後天傷腎，腎精虧耗不能生髓，腦為髓之海，髓海不足，上下俱虛，發為眩暈。

舌脈：

偏 陰 虛：

-舌質紅，苔少，脈細數；

偏 陽 虛：

-舌質淡，脈沉細無力。

治法：

偏 陰 虛：

-補腎滋陰；

偏 陽 虛：

-補腎助陽。

主方：

偏 陰 虛：左歸丸；

偏 陽 虛：右歸丸。

處方：

偏 陰 虛：

-熟地20克，山藥12克，枸杞12克，山茱萸12克，川牛膝9克，菟絲子12 克，鹿角膠12克（烊化），龜膠12克；

偏 陽 虛：

-熟地20克，山藥12克，山茱萸9 克，枸杞12克，鹿角膠12克（烊化），菟絲子12克，杜仲12克，當歸9克，肉桂 10克，製附子6克。

加減：

偏 陰 虛：

-陰虛內熱較甚，症見五心煩熱等加知母、黃柏、丹皮、菊花、地骨皮以滋陰清熱；

偏 陽 虛：

-其中附子、肉桂辛溫而燥不宜久服，常服宜改用巴戟肉、仙靈脾等溫潤之品。

四 痰 濁 內 蘊

主症：眩暈而頭重如蒙。

兼症：胸悶噁心，食少多寐，倦怠，嘔吐痰涎。

病機：嗜酒肥甘，思慮勞倦，傷及脾胃，運化失常，水濕聚痰，清陽不升，濁陰不降，發為眩暈。

舌脈：苔白膩，脈濡滑。

治法：燥濕祛痰，健脾和胃。

主方：半夏白術天麻湯。

處方：半夏10克，天麻6克，茯苓6克，橘紅6克，白術15克，甘草4克。

加減：嘔吐頻作加代赭石、竹茹、生薑；脘悶不食加白蔻仁、砂仁；肢體沉重苔膩加藿香、佩蘭、菖蒲；痰濁中阻，鬱而化火而兼見心煩口苦，渴不飲，宜溫膽湯加黃連、黃芩。

五 瘀 血 阻 竅

主症：眩暈，頭痛。

兼症：健忘，失眠，心悸，精神不振，面唇紫暗。

病機：跌仆墜傷，腦絡瘀阻，氣血失榮，發為眩暈。

舌脈：舌有瘀點或瘀斑，脈弦澀或細澀。

治法：祛瘀生新，通竅活絡。

主方：通竅活血湯。

處方：赤芍10克，川芎10克，桃仁15克，紅花10克，老蔥10克，大棗7枚，麝香 0.1克（沖），黃酒（適量）。

加減：兼寒凝、畏寒肢冷可加附子、肉桂；兼骨蒸勞熱，肌膚甲錯加丹皮、黃柏、 知母。

1 眩暈病程較長，又多為本虛標實，故常可見到虛實之間的相互轉化，在轉化過程中，又可出現虛實夾雜的證候。

2 虛證與實證本身各型之間也可相互轉化和兼夾。如氣血虧虛，不能化生腎精， 轉化為腎精不足或氣血虧虛兼腎精不足。

3 眩暈的預後，與病情輕重有關。病情輕者治療護理得當，預後多屬良好；病情重篤，經久不癒，發作時間長，發作頻繁則難以根治。

4 中年以上，肝陽上亢者，陽化風動，血隨氣逆，夾痰夾火，橫竄經隧，蒙蔽清竅，即成中風危證，預後不良。

5 少數內傷眩暈患者，可因肝血、腎精耗竭，耳目失其榮養，而發為耳聾或失明之病證。

增強人體正氣，避免和消除能導致眩暈發病的各種內外致病因素。堅持適當的體育鍛煉，保持心情舒暢、樂觀，注意勞逸結合，避免體力和腦力的過度緊張，節制房事，飲食要定時定量，忌暴飲暴食及過食肥甘厚味，過鹹傷腎之品，要戒除煙酒，這都是預防眩暈發病與發作的重要措施。

劉某某，女，65歲。因頭暈目眩伴頭脹痛反復發作一年，加重一月入院。患者自訴頭暈頭脹痛，每因情緒激動後加重，煩躁易怒，失眠多夢，面紅、目赤，經常耳鳴如蟬，偶爾視物模糊，便秘尿赤，舌紅苔黃，脈弦數。血壓為200/100mmHg。

辨證分析：患者以頭暈目眩為主要表現，故應診斷為眩暈。患者年過六旬，腎氣漸衰，並且性情平素急躁，肝氣偏旺，氣鬱化火，肝陰暗耗，加之腎水不能滋養肝木，則致肝陽上亢，上至巔頂，擾及清空則發為眩暈，且頭痛而脹，肝陽升發太過，故易怒；陽擾心神故失眠多夢；肝火循經上炎則見面紅，目赤，口苦，脈弦而數；火熱灼津則便秘尿赤。情緒激動時肝火更旺，故症狀加重。舌紅苔黃為久熱之象。總之，本病病位在清竅，病性屬本虛標實，本虛為肝腎陰虛，標實為肝陽上亢。若治療不當，病情遷延，有發展至中風之可能。

診斷：眩暈（肝陽上亢，肝腎陰虛）。

治法：平肝潛陽，滋補肝腎。

方藥：天麻鈎藤飲加減。

天麻10克，鈎藤12克（後下），石決明30克（先煎），黃芩10克，川牛膝12克，夏枯草15克，鹽杜仲10克，益母草10克，寄生10克，夜交藤10克，茯神10克，地龍 10克。上方一日兩煎混勻，分兩次服。

調護：宜調情緒，保持心情舒暢，低鹽低脂飲食，注意勞逸結合。

辨 證 治 療

1 治痰

宋氏對痰濁眩暈治以健脾化痰為主，常用澤瀉湯、半夏白術天麻湯、溫膽湯等，藥選澤瀉、白術、茯苓、陳皮、半夏等，澤瀉用量宜多，挾風、挾火隨證加減[陝西中醫 1989；（1）：184]。張氏在綜述治療眩暈中指出，以健脾利濕、清上降濁治療痰飲眩暈，用澤瀉湯加味（白術、澤瀉、半夏、菊花）；痰濁挾風者用半夏白術天麻湯加味以健脾祛濕，化痰熄風。並據《醫學從眾錄》云：「風生挾木勢而克土，土病則聚液而成痰，故仲景以痰飲立論，丹溪以痰火立論也」，即以溫膽湯加減治療眩暈，熱甚加黃芩，傷陰加梔子、麥冬，熱甚口渴加石膏、知母，肝氣鬱滯加柴胡、芍藥、川芎。治療陽虛生飲的美尼爾綜合症，脾陽虛用半夏白術天麻湯加味，腎陽虛以真武湯加味，痰濁中阻用小半夏加茯苓湯加味，水飲停聚用苓桂術甘湯加味。對痰濕內阻，感邪引發眩暈，用龔廷賢清暈化痰湯（茯苓、陳皮、白芷、防風、羌活、枳實、法夏、南星、川芎、細辛、酒芩、甘草）健脾化痰，升清降濁，熄風止暈，常收良效 [新醫藥學雜誌 1978；（11）：42]。

2 治血

張氏認為因血虛眩暈者十之八九，多選用旱蓮草、女貞子、當歸、麥冬等養陰補血，重用黨參、黃芪益氣生血，佐黑豆、黑芝麻養血祛風，砂仁調理胃氣。用加味四物湯（當歸、生地、川芎、黃芩、蔓荊子、菊花、炙甘草）合石決明、白蒺藜、白術、半夏、枸杞治療耳原性眩暈，有養血滋陰，祛風定眩之功 [陝西中醫 1989；（1）：184]。張氏用疏調血氣法治療眩暈瘀證，氣虛血瘀者用補陽還五湯加葛根、丹參益氣活血；氣滯血瘀者用血府逐瘀湯加味疏肝理氣化瘀；氣逆血阻者用百合湯合桃紅四物湯加丹參、茯神、遠志、京菖蒲、龍齒、珍珠母、磁石等調氣活血，鎮心安神；外傷血瘀者用通竅活血湯合三七、丹參、水蛭等活血通絡[中醫雜誌 1992；（9）：15]。耿氏等在辨證論治的基礎上加用獨參湯及丹參注射液治療35例眩暈，結果總有效率達94.3%，明顯優於單純辨證論治的對照組（P＜0.05）[安徽中醫學院學報 1990；（3）：27]。

3 治肝腎

張氏認為，眩暈陰虛液虧，風陽易升，其變動在肝，其根源在腎，以平肝治其標，滋腎柔肝治其本，用天麻鈎藤飲配黑豆、黑芝麻。臨床一俟肝陽平熄，常服六味地黃丸、杞菊地黃丸，均為治本之法。腎陽不足，無力化精，髓海空虛而致眩暈，治當溫補腎陽，填精生髓，常用山藥、熟地、棗皮、茯苓、枸杞、紫河車、鹿角膠、淫羊藿、附子[陝西中醫 1989；（4）：184]。

辨 病 治 療

1 高血壓病

陸氏取辨病與辨證相結合的方法治療，如陽亢型用龍膽瀉肝湯泄熱平肝，陰虛陽亢型用鎮肝熄風湯潛陽育陰，肝腎陰虛型用杞菊地黃湯滋養肝腎，陰陽兩虛型用地黃飲子滋陰助陽，陽虛型用腎氣丸溫補腎陽，酌情加用潛降熄風、活血化瘀、豁痰利氣之品。並可選用漢防己、臭梧桐、旱芹菜、野菊花、羅布麻、鈎藤、青木香、地龍、丹皮、黃芩、天麻、葛根、萊菔子、杜仲等有不同程度降壓作用的藥物。[中醫雜誌 1980；（5）：11]。

2 內耳眩暈病

鮑氏從痰挾肝氣上逆立論，用旋覆代赭湯治療本病以祛痰扶正，降逆平肝。澤瀉湯及其各種加味是臨床上治療本病的常用方，方中重用澤瀉30～60克，一般2～6劑即可顯著改善臨床症狀[新醫藥學雜誌 1979；（5）：54]。張氏主張本病急性發作期以熄風、化痰、泄火為先，用加味溫膽湯（竹茹、半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、葛根、丹參、鈎藤、磁石），緩解期用參芪二陳湯鞏固療效。[安徽中醫學院學報 1994；（1）：21]。

其 他

1 倪氏等以暈複靜（馬錢子、珍珠母、白僵蠶、九里香等）治療頸性及高血壓型眩暈95例，總有效率達91.6%。其中辨證為肝陽上亢及痰濁中阻型療效分別為94.4%及96%，氣血不足型及腎虛型療效分別為80%和84.2%。眩暈消失天數為8.1±2.87 天，眼震消失天數為6.5±3.62天[安徽中醫學院學報 1994；（1）：21]。

2 陳氏等以御制平安丹（蒼術、白蔻、陳皮、沉香等）治療暈動病221例，臨床痊癒76例，顯效102例，總有效率92.8%，優於人丹組及乘暈寧組，且無乘暈寧之疲乏、口乾、嗜睡等副作用。實驗研究表明，有調節前庭—植物神經功能的作用，能改善軟腦膜迴圈，調整椎—基底動脈、前庭通路等區域微循環障礙 [中國中西醫結合雜誌 1992；（8）：469]。