胃痛

1 消 化 系 統 的 組 成

⑴消化管

-從口腔至肛門，長約9米。包括口腔、咽、食道、胃、小腸、大腸等部分。

-從口腔到十二指腸一段為上消化道。

-空腸到肛門一段為下消化道。

⑵消化腺

-分泌消化液的腺體，包括大、小消化腺。

-大消化腺有大唾液腺、肝、胰等。

-小的分佈於整個消化道無數小腺體，如食管腺、胃腺、腸腺等。

2 消 化 道 的 主 要 功 能

-通過物理和化學性的消化，吸收營養，供機體使用。

-以糞便的形式，將糟粕排出體外。

圖1 消化系統

消化道由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜組成。

1 黏膜 (Tunica mucosa)

-由上皮、固有層和黏膜肌層組成。

-消化管各段結構差異很大，是功能最重要的部分。

⑴ 上 皮

-上皮的類型依部位而異。

-消化管的兩端(口腔、咽、食管及肛門)為複層扁平上皮，以保護功能為主。

-其餘部分均為單層柱狀上皮，以消化吸收功能為主。

-上皮與管壁內的腺體相連。

⑵ 固 有 層

-固有層(Lamina propria)為疏鬆結締組織，含細胞和纖維較多，並有豐富的血管和淋巴管。

-胃腸固有層內還富含腺體或淋巴組織。　

⑶ 黏 膜 肌 層

-黏膜肌層(Muscularis mucosa)為薄層平滑肌，其收縮可使黏膜活動，促進固有層內的腺體分泌物排出和血液運行，利於物質吸收。

2 黏膜下層 (Tela submucosa)

-由疏鬆結締組織組成，內含較大的血管與淋巴管。

-在食管及十二指腸的黏膜下層內，分別有食管腺與十二指腸腺。

-黏膜下層中還有黏膜下神經叢，由多極神經元與無髓神經纖維構成，可調節黏膜肌的收縮和腺體的分泌。

-在食管、胃和小腸等部位的黏膜與黏膜下層共同向管腔內突起，形成皺襞(Plica)。

3 肌層 (Tunica muscularis)

-除食管上段與肛門處的肌層為骨骼肌外，其餘大部均為平滑肌。

-肌層一般分為內環行、外縱行兩層，其間有肌間神經叢，結構與黏膜下神經叢相似，可調節肌層的運動。

4 外膜 (Tunica adventitia)

-由薄層結締組織構成者稱纖維膜(Fibrosa)，主要分佈於食管和大腸末段，與周圍組織無明顯界限。

-由薄層結締組織與間皮共同構成者稱漿膜(Serosa)，見於腹膜內位的胃、大部分小腸與大腸，其表面光滑，利於胃腸活動。

圖2 腸的組織結構

圖3 胃的組織結構

圖4 腸壁構造一

圖5 腸壁構造二

1 攝入：即「吃」。

2 蠕動：自主的、節段式的平滑肌收縮，把食物沿消化道往下傳送。

3 消化：

-把大的營養分子轉化為小分子。

-機械式與化學式的消化：如咀嚼是機械式消化；而胰蛋白酶把蛋白質分解為更小的分子，是一種化學式消化。

4 吸收：有用的營養分子由腸道進入血液和淋巴液。

5 淨化：把未消化的食物和未吸收的物質從腸道以固體形狀排出體外，即排便的意思。

胃是消化道中伸縮性最強的器官，解剖可見：

1 形態：「J」字形的袋裝器官。

2 容量：1.5公升(成人)，但可擴大至4公升。

3 主要部位有四個： (1) 賁門部 (2) 底部 (3) 本體部 (4) 幽門部。

4 胃的肌層：為平滑肌，最外層縱行，與食管的肌肉相連；中層是環行；內層是斜行。

5 皺襞：內黏膜所形成的直褶。

圖6 胃解剖圖

圖7 胃黏膜構造及胃黏液層

圖8 胃的肌層和分部

1 功能

(1) 儲存食物至適當的生理時間後才把它送到小腸。

(2) 攪拌所攝入的食物，把它們分解成小分子，並且用胃液與食物混合而成食糜。

(3) 分泌胃酸和酶，與開始消化蛋白質同時，也殺死隨食物進入的細菌。

2 胃排空的調節

-排空即食糜從胃部進入十二指腸，主要由神經和激素控制：

(1) 神經：腸胃反射。

(2) 激素：促胰液素、縮膽囊素和胃抑制肽。

3 胃的分泌

(1) 胃液：一種清晰而無色的液體，由胃黏膜遇食物時所分泌。

(2) 一天約有1.5升的胃液分泌。

(3) 主要由鹽酸、黏液和多種酶組成(特別是胃蛋白酶原，→在胃酸下，變成胃蛋白酶 →消化蛋白質)。

(4)胃液的分泌是由神經(迷走神經)和激素所控制。

4 胃細胞的種類

(1) 黏液細胞

-分泌鹼性黏液，保護黏膜不受到胃液的強酸破壞。

(2) 壁細胞

-分泌鹽酸及內因數(可幫助維生素B12的吸收)，鹽酸能啟動胃蛋白酶原。

(3) 主細胞

-呈單管狀平行排列的胃腺，分泌胃蛋白酶原。(其表面膨大呈分節狀)

(4) 腸內分泌細胞

-分泌一些消化酶。

(5) 未分化細胞

-當以上的腺細胞死後，取代其細胞。

圖9 胃細胞

圖10 胃杯狀細胞中部隆起四周凹陷、有絨毛

圖11 活動期壁細胞

5 胃的神經支配

(1) 胃由交感和副交感神經支配

-交感神經使胃蠕動減慢，胃液分泌減少，括約肌緊張，血管舒張。

-副交感神經使胃蠕動加強，胃腺分泌增加，括約肌開放。

(2) 胃的感覺神經伴隨交感、副交感神經走行

-一般認為傳遞痛、溫覺纖維伴交感神經進入脊髓第6至9胸節，而傳遞其他感覺如饑餓、膨滿、噁心等的感覺纖維伴隨迷走神經進入延髓。

-指胃黏膜的炎症，分急性和慢性，病變可為彌漫性，也可為局限性。

-由不同病因引起的胃黏膜急性炎症。

-臨床可分為單純性和糜爛性，以單純性為多見。

1 急 性 單 純 性 胃 炎

-又稱急性非特異性胃炎、急性淺表性胃炎。

-是由不同的原因引起的急性胃黏膜的非特異性炎症。

【病因和發病機理】

(1) 理化因素

-過冷、過熱的食物和飲料、濃茶、咖啡、烈酒、刺激性調味品、過於粗糙的食物、藥物(特別是非甾體類消炎藥如阿司匹林、吲哚美辛等)，均可刺激胃黏膜，破壞黏膜屏障，使胃黏膜充血、水腫、糜爛和出血等病理過程。

(2) 生物因素

-細菌及其毒素，常見致病菌為沙門菌、嗜鹽菌、致病性大腸桿菌等。

-常見毒素為金黃色葡萄球菌及肉毒桿菌毒素。

-進食污染細菌或毒素的食物數小時後，即可發生胃炎或同時合併腸炎。

(3) 其他

-胃內異物或胃石，胃區放射治療均可作為外源性刺激，導致本病。

-情緒波動，應激狀態及體內各種因素引起的變態反應可作為內源性刺激而致病。

【病理】

-病變可為彌漫性，或僅限於胃竇部黏膜的卡他性炎症。

-黏膜充血水腫，表面有滲出物及黏液覆蓋，可有點狀出血和不同程度的糜爛。

【臨床表現】

-多數急性起病，症狀輕重不一。

-主要表現為上腹部飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣、噁心、嘔吐，嚴重者嘔吐物略帶血性。

-由沙門菌或金葡菌及其毒素致病者，常於進食物數小時或24小時內發病，多伴有腹瀉、發熱，嚴重者有脫水、酸中毒或休克等。

-實驗室檢查白細胞增高，中性白細胞增高。

2 急 性 糜 爛 性 胃 炎

-又稱出血糜爛性胃炎、急性胃潰瘍、應激性潰瘍等，近年來統稱為急性胃黏膜病變。

【病因和發病原理】

-病因可能是外源性或內源性致病因素，引起黏膜血流減少或正常黏膜防禦機制的破壞，加上胃酸和胃蛋白酶對胃黏膜的損傷有關。

(1) 外源性因素

-某些藥物如非甾體類消炎藥阿司匹林、保泰松、腎上腺皮質類固醇、某些抗生素、酒精等，均可損傷胃的黏膜屏障，導致黏膜通透性增加，胃液的氫離子回滲入胃黏膜，引起胃黏膜的糜爛、出血。

注：皮質類固醇可使鹽酸和胃蛋白酶的分泌增加，胃黏液分泌減少，胃黏膜上皮細胞的更新速度減慢而致本病。

(2) 內源性因素

-包括嚴重感染、嚴重創傷、顱內高壓、嚴重燒傷、大手術、休克、過度緊張勞累等。在應激的情況下，可興奮交感和迷走神經，前者使胃黏膜血管痙攣收縮，血流量減少。

-後者則是黏膜下動靜脈短路開放，促使黏膜缺血缺氧加重，導致胃黏膜上皮損害，發生糜爛和出血。嚴重休克可致5-羥色胺及組胺等釋放，前者刺激胃壁細胞釋放溶酶體直接損害胃黏膜，後者則增加胃蛋白酶及胃酸的分泌而損害胃黏膜屏障。

【病理】

-典型表現是多發性糜爛和淺表性潰瘍，常有簇狀出血病灶，可遍佈全胃或僅累及其一部分，最常見於胃底。

-鏡下胃黏膜上皮失去正常柱狀形態而成立方形或四方形，並有脫落，黏膜層有多發局灶性出血壞死，以腺頸部的毛細血管豐富區為明顯，並有以中性白細胞群聚的小膿腫。

圖12 胃黏膜多發局灶性出血壞死

【臨床表現】

-起病較急，在原發病的病程中突發上消化道出血，表現為嘔血及黑便，單獨黑便者少見。

-出血常為間歇性。

-大量出血可引起暈厥或休克，伴貧血。出血中上腹隱痛不適或有觸痛。

【診斷】

-根據病史和臨床表現診斷不難，但確診要靠纖維胃鏡檢查，爭取於12至24小時內進行，對本病診斷有重要參考價值，鏡下可見胃黏膜充血水腫，點片狀糜爛，大小不等的多發性潰瘍，潰瘍面可有新鮮出血塊。

【治療】

-應積極治療原發病，去除可能的致病因素。否則，常因大量出血或反復出血而危及生命。

-嘔血停止後給予流質飲食。

-是指不同病因引起的胃黏膜的慢性淺表性炎症或萎縮性病變。

-其實質是胃黏膜上皮遭受反復損傷後，由於黏膜特異的再生能力，以致黏膜發生改建，且最終導致不可逆的固有胃腺體的萎縮，甚至消失。

【病因和發病機理】

1 物理因素

-長期飲用濃茶、烈酒、咖啡，過熱、過冷、過於粗糙的食物，可導致胃黏膜的損傷。

2 化學因素

-長期飲用非甾體類消炎藥，可抑制胃黏膜前列腺素的合成、破壞黏膜屏障。

-吸煙：煙草中的尼古丁不僅可影響胃黏膜的血液循環，還可導致幽門括約肌功能紊亂，造成膽汁反流，各種原因的膽汁反流均可破壞黏膜屏障。

3 生物因素

-尤其是幽門螺桿菌HP感染，與慢性胃炎密切相關。

4 免疫因素

-慢性萎縮性胃炎患者血清中能檢出壁細胞抗體(PCA)，伴有惡性貧血者還能檢出內因數抗體(IFA)。

-壁細胞抗原和PCA形成的免疫複體在補體參與下，破壞壁細胞。IFA與內因數結合後阻滯維生素B12與內因數結合，導致惡性貧血。

5 其他

-心力衰竭、肝硬化合併門脈高壓、營養不良都可引起慢性胃炎。

【病理】

(1) 慢性淺表性胃炎

-以胃小彎側固有膜有炎症細胞浸潤為特徵，固有膜常見腫、充血、甚至灶性出血。表層上皮細胞變扁平，炎症細胞僅侵犯黏膜。

(圖13 慢性淺表性胃炎)

(2) 慢性萎縮性胃炎

-除上述病變外，病損還累及腺體，腺體萎縮、數目減少、胃黏膜變薄。

(圖14 慢性萎縮性胃炎)

【臨床表現】

-慢性胃炎缺乏特異性症狀，大多數病人常無症狀或有程度不同消化不良症狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐後飽脹、反酸等。

-萎縮性胃炎患者可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等。

【實驗室檢查】

-胃酸測定：淺表性胃炎胃酸正常或偏低，萎縮性胃炎則明顯降低、甚至缺乏。

【診斷】

-主要依賴胃鏡檢查及活檢。

-由於胃和十二指腸內容物反流入食管，引起食管黏膜的炎症、糜爛、潰瘍和纖維化等病變，稱之為反流性食管炎。

【病因和發病機制】

-正常人均有食管返流(GER)現象，但無任何臨床症狀，稱之為生理性GER。

-特點是：反流常發生在白天而夜間罕見，餐時或餐後反流多，反流總時間＜1小時/24小時。

病 理 性 GER 的 原 因：

㈠食管胃連接處解剖和生理抗反流屏障的破壞

-食管胃連接處抗反流屏障也稱第一抗反流屏障，其中最重要的結構是食管下端括約肌(LES)。

-LES是在食管與胃交界線之上3至5cm範圍內的高壓區，該處的靜息壓2.0至4.0kpa(15至30mmHg)構成一個壓力屏障，起着防止胃內容物反流入食管的生理作用。

-LES的抗反流功能受神經－體液控制，也受消化道及其他荷爾蒙的影響。

-如胃泌素、胃動素、蛙皮素等使LES收縮。

-而縮膽囊素、胰泌素、胰高血糖素、血管活性腸肽、前列腺素等使之鬆馳。

-很多藥物和疾病損傷和破壞該屏障，導致GER。

圖15 正常賁門

㈡食管酸廓清功能的障礙

-正常食管酸廓清功能包括食管的排空和唾液中和兩部分。

-當酸性胃內容物反流時，只需1至2次(約10至15秒)食管繼發性蠕動即可排空幾乎所有的反流物。

-殘留在食管黏膜陷窩內的少量酸液則可被唾液中和。(正常人每小時約有1000至1500ml、pH為6至8的唾液經食管入胃。)

㈢食管黏膜抗反流屏障功能的損害

-食管黏膜抗反流功能由下列因素組成：

①上皮前因素包括黏膜層、黏膜表面的HCO3-濃度。

②上皮因素包括上皮細胞膜和細胞間的連接結構，以及上皮運輸、細胞內緩衝液、細胞代謝等功能。

③上皮後因素指組織的基礎酸狀態和血供情況。

-當上述防禦機制受損失時，即使在正常反流情況下，也可致食管炎。

㈣胃十二指腸功能失常

1. 胃排空異常

①胃排空延遲，使胃充盈延長，易致反流。

②易致胃內壓超過LES壓而導致反流。

2. 胃十二指腸反流

-在正常情況下，食管鱗狀上皮細胞有角化表層，可以防止H+ 滲入黏膜，以保護黏膜面。

-當幽門擴約肌張力和LES壓同時低下時，胃液中的鹽酸和胃蛋白酶，十二指腸液中的膽酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可反流入食管，侵蝕食管的角化層，使之變薄脫落。

-反流物中的H+及胃蛋白酶可透過新生的鱗狀上皮細胞而深入食管組織，引起食管炎。

【病理】

-肉眼可見食管黏膜充血、水腫，脆而易出血。

-急性：黏膜上皮壞死脫落，形成糜爛和淺表潰瘍。嚴重者整個上皮層可脫落。

-慢性：黏膜糜爛後可發生纖維化，並可越過黏膜肌層而累及整個食管壁。

【臨床表現】

㈠胸骨後燒灼感或疼痛

-為本病的主要症狀，多在食後1小時左右發生。

-半臥位、軀體前屈或劇烈運動可誘發，在服制酸劑後多可消失。

-而過熱、過酸食物則可使之加重。

㈡胃食管反流

-每於餐後、軀體前屈或夜間臥床睡覺時，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。

㈢咽下困難

-初期：常可因食管炎引起繼發性食管痙攣而出現間歇性咽下困難。

-後期：可因食管瘢痕形成而狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸減輕而為永久性吞咽困難所代替。

㈣出血和貧血

-嚴重食管炎可出現黏膜糜爛出血，多為慢性少量出血。

【併發症】

-本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等併發症外，反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎等。

【治療】

㈠一般治療

-飲食宜少量多餐，不宜過飽。

-忌煙、酒、咖啡、巧克力、酸食和過多脂肪。

-避免餐後即平臥，臥時床頭抬高20至30cm，褲帶不宜束得過緊。

㈡促進食管和胃的排空

-消化性潰瘍主要指胃十二指腸的慢性潰瘍，是一多發病、常見病。

-潰瘍病的形成有各種原因，其中酸性胃液對黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素。

【病因和發病機理】

-胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護作用減弱是潰瘍的主要病因。

㈠胃酸分泌過多

-鹽酸是胃液的主要成份，由壁細胞分泌，受神經、體液調節。

-已知壁細胞內含有三種受體，即組胺受體、膽鹼能受體和胃泌素受體，分別接受組胺、乙醯膽鹼和胃泌素的啟動。

圖16 胃內壁發炎影響胃酸分泌

圖17 胃潰瘍

圖18 胃壁細胞

-胃 為 什 麼 沒 把 自 己 消 化 掉？

人們吃進食物後，很快就被胃液消化掉了。胃液酸性很強，可從來沒有把自己消化掉，其中奧秘何在？

-胃液在消化食物的同時，對胃壁有一定的損害作用，由於胃有很強的再生能力，因此這種損害僅僅是暫時的，胃能很快恢復如初。據研究資料表明，每分鐘胃的表面能夠產生約50萬個新細胞，也就是說只需三天，就可以再生出一個新胃來。然而，由於胃液能在幾小時內把胃的組織溶化掉，只靠產生的新細胞，還來不及完全彌補所造成的損失。

-其次在胃壁覆蓋着一層胃黏膜的上皮細胞，它與胃液直接接觸，使帶有腐蝕性的胃液不能滲入到胃的內壁。由於胃黏膜具有特殊的保護作用，所以可免遭或只受到輕度的酸液侵蝕。

-胃液主要是由胃蛋白酶和鹽酸所組成，胃蛋白酶是一種消化酶，但鹽酸具有很強的腐蝕性，能輕而易舉地毀壞胃的組織細胞。因此，只靠胃的再生能力和胃黏膜的保護作用還不夠。在胃壁上皮細胞上面還覆蓋着薄薄的一層碳水化合物，即所謂的糖體層，它可以進一步加強對胃的保護。另外，在胃壁裡層，還覆蓋了一層由脂肪物質組成的、稱為類脂體的物質，此類物質對鹽酸的氫離子和氯離子，具有很強的阻礙作用。

-以上是胃保護自己的三個奧秘。

㈡幽門螺桿菌感染

-胃裡有幽門螺旋菌寄居時，幽門螺旋菌與宿主的細胞交互作用的一例，就是利用發炎(圖16中紅色的組織)來調節胃裡的酸度。當酸度過高不利於幽門螺旋菌時，帶有CagA基因的菌株就會製造大量的CagA蛋白質，該蛋白質會引發宿主的發炎反應，組織發炎後會透過激素，調節胃壁上的胃酸製造細胞，進而降低胃裡的酸度。

-幽門螺旋菌致病機理

幽門螺旋菌與胃壁細胞的作用機制：幽門螺旋菌利用一種類似皮下注射針頭的構造(稱為第四型分泌系統)，將CagA蛋白質注射入胃壁的上皮細胞。幽門螺旋菌同時還會釋出液泡毒素，讓上皮細胞內形成空洞。

圖19 幽門螺旋菌致病機理

㈢胃黏膜保護作用

-胃黏膜具有保護作用，包括黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、豐富的黏膜血流和上皮細胞的再生等。

-在胃黏膜表面有0.25至0.5mm的黏液層，這一厚度相當於上皮細胞厚度的10至20倍，可保護胃黏膜不受損害。

㈣胃排空延遲和膽汁返流

-胃潰瘍時多有胃排空延遲，胃竇和幽門有形態學改變。

㈤遺傳因素

-消化性潰瘍的發生具有遺傳素質，而且胃潰瘍與十二指腸潰瘍系單獨遺傳，互不相干。

㈥藥物因素

-某些解熱鎮痛藥、抗癌藥等可致潰瘍病。如阿司匹林，規律性應用較之不規律應用潰瘍發病率高三倍。

㈦環境因素

-本病的發病有顯著的地理環境差異，如在英、美十二指腸潰瘍比胃多，在日本則相反。

-即使在同一國家不同地區也有類似情況，如印度北部，潰瘍少見；而在南部，十二指腸潰瘍多見。

-另外，本病與季節有關，秋冬與冬春為好發季節。

-吸煙可刺激胃酸的分泌，誘發潰瘍病。

-暴飲暴食或不規則進食均可破壞胃分泌的節律性，辛辣食品、烈酒、濃茶、太熱、太冷均與潰瘍病有關。

㈧精神因素

-心理因素可影響胃液的分泌，如忿怒常使胃液分泌增加，而抑鬱常使胃液分泌減少。

-火災、水災、空襲等意外事件所造成的心理影響，往往可造成應激性潰瘍，或促發消化性潰瘍穿孔。

【病理】

-胃潰瘍多發生於胃小彎，尤其是胃小彎最低處－胃角。

-也可見於胃竇或胃體部，胃大彎及胃底罕見。

-絕大多數是單發，也可有2至3潰瘍並存。

-一般十二指腸潰瘍直徑＜1cm，胃潰瘍＜2.5cm，但直徑＞2.5至4cm的巨大潰瘍並非罕見。

-潰瘍呈圓形或橢圓形，深而壁硬。進一步發展可穿透肌層、漿膜引起穿孔。

-前壁穿孔可引起腹膜炎。

-後壁穿孔引起大出血。

-多次復發或破壞過多，癒合後可引起瘢痕，瘢痕收縮可致局部畸形和幽門梗阻。

圖20 胃潰瘍

圖21 十二指腸潰瘍

【臨床表現】

-本病患者少數可無症狀，或以出血、穿孔等併發症作為首次症狀，但絕大多數患者以中上腹疼痛起病。

㈠消化性潰瘍疼痛特點

1 長期性

-由於潰瘍發生後可自行癒合，但每於癒合後又好復發，故常有上腹部疼痛長期反復發作的特點，病程可達6至7年，甚至10 至20年。

2 周期性

-上腹疼痛呈周期性發作，尤以十二指腸為顯著，中上腹疼痛可持續幾天、幾周或更長，繼以長期的緩解。

3 節律性

-疼痛與飲食之間的關係具有明顯的相關性和節律性。

-凌晨3點至早餐，胃酸分泌最低，因此在此時間很少疼痛。

-十二指腸潰瘍好發在兩餐之間疼痛，持續不減，直至下餐進食或服制酸藥後緩解。

-一部分十二指腸潰瘍患者，由於夜間胃酸較高，尤其睡前進餐，可發生夜間疼痛。

4 疼痛的部位

-十二指腸疼痛位置在臍上方、或稍偏右。

-胃潰瘍疼痛在劍突下、或稍偏右。

-疼痛範圍約數釐米。

5 疼痛的性質

-多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕能忍受。

-持續性劇痛有穿孔的可能。

6 影響因素

-疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響，氣候變化等因素誘發或加重。

-可因休息、進食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法減輕或緩解。

㈡消化性潰瘍其他症狀與體徵

1 其他症狀

-有唾液分泌增多、反胃、噯酸燒心、噯氣、噁心、嘔吐等消化道症狀。

-食欲多保持正常，但偶可有因食後疼痛而懼食，以致體重減輕。

2 體徵

-潰瘍發作期，中上腹可有局限性壓痛，程度不重，其疼痛部位多與潰瘍的位置基本相符。

【併發症】

㈠大量出血

-是最常見的併發症，約20至25%的患者發生，一次發生後，就易發生二次或更多。

-十二指腸前壁潰瘍穿孔，易致腹膜炎。

-而後壁穿孔常潰穿其毗鄰的胰十二指腸動脈，而導致迅猛的大出血。

-出血速度快而量多者，則表現為嘔血及黑便。

-出血速度慢而持久，則可表現為逐漸出現的低色素性小紅細胞性貧血和糞便潛血陽性。

㈡穿孔

-急性穿孔：潰瘍穿透漿膜層而達游離腹腔(發生率佔5至10%)。

-穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔：潰瘍穿透與鄰近器官、組織黏連。

-亞急性穿孔：後壁穿孔或穿孔較小，而只引起局限性腹膜炎。

-腹痛是潰瘍病穿孔的最突出症狀：穿孔發生時，患者突感上腹部劇烈疼痛，呈持續性刀割樣或撕裂樣劇痛，可陣發性加劇。疼痛自上腹部開始，迅速蔓延右下腹及全腹，約有三分之一患者疼痛可放射至右肩。

-約有半數患者潰瘍穿孔後常反射性引起噁心和嘔吐，嘔吐物多為食物殘渣及胃液，混有血性或咖啡樣液體，如病情發展導致腸麻痹，則嘔吐會更嚴重。

-穿孔後的激烈刺激常可引起病人煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、心悸、出汗、體溫下降、脈搏增快、血壓下降等休克症狀。

圖22 潰瘍病穿孔

㈢幽門梗阻

-功能性或內科性幽門梗阻：潰瘍的活動期，潰瘍周圍組織的炎性充血、水腫或反射性的引起幽門痙攣，此類幽門梗阻可隨潰瘍的好轉而消失。

-器質性和外科性幽門梗阻：反之，潰瘍癒合，瘢痕形成和瘢痕組織收縮或與周圍組織黏連而阻塞幽門通道所致者，屬持久性。

-由於胃瀦留，病人可感上腹飽脹不適，並常伴食欲減退、噯氣、反酸等消化道症狀，尤以飯後為甚。

-嘔吐是幽門梗阻的主要症狀，多於飯後30至60分鐘發生，嘔吐次數不多，每隔1至2天一次，嘔吐量可超過1升，內含發酵宿食，病人可因長期、多次嘔吐和進食減少而消瘦。

㈣癌變

-胃潰瘍癌變率為2至3%。

-十二指腸球部潰瘍不引起癌變。

【診斷】

-病史是診斷消化性潰瘍的主要依據，根據本病具有慢性病程、周期性發作和節律性中上腹疼痛等特點，可作出初步診斷，但最後確診還要依靠：

㈠內窺鏡檢查

-內窺鏡檢查可確定潰瘍的部位、形態、大小和數目，結合活檢病理可鑒別惡性潰瘍。

㈡X線鋇劑檢查

-主要X線徵象是壁龕和龕影，指鋇劑填充潰瘍的凹陷，在正面觀龕影呈圓形或橢圓形。

㈢胃液分析

-正常男、女的基礎酸排出量(BAO)平均2.5和1.3mmol/h，男、女十二指腸潰瘍的BAO平均分別為5.0和3.0。

-當BAO＞10mmol/h時，常提示胃泌素瘤的可能。

-胃酸的幅度與正常人有重疊，對潰瘍病的診斷僅作參考。

【鑒別診斷】

-本病應與下列疾病相鑒別：

㈠胃癌

-胃的良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別十分重要，其鑒別要點見下表：

表一 胃的良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別

㈡慢性胃炎

-本病也有慢性上腹部不適或疼痛，症狀類似消化性潰瘍，但發作的周期性和節律性一般不典型，確診靠胃鏡。

【治療】

㈠生活

-該病屬於典型的心身疾病，心理、社會因素對發病起着重要的作用，因此樂觀的情緒、規律的生活、避免過度的緊張與勞累，無論在發作期或緩解期均很重要。

㈡飲食

1.細嚼慢嚥：避免急食，咀嚼可增加唾液，有利於稀釋及中和胃酸，並可能提高黏膜屏障作用。

2.飲食宜注意營養，有規律的進食。餐間避免零食，睡前不宜進食。

3.當急性活動期，以少吃多餐為宜。

4.在急性活動期，應戒煙酒，並避免咖啡、濃茶、辣椒酸醋等刺激性調味品和辛辣的飲料。

5.飲食不過飽，以免胃竇部過度擴張而增加胃泌素的分泌。

1 主 運 化

-運：轉運輸送；化：消化吸收。

-脾主運化，是指脾具有把水穀化為精微，將精微物質吸收轉輸至全身的生理功能。

-脾的運化功能包括運化水穀和運化水液。

(1)運化水穀

-幫助胃腸將飲食物分解成精微和糟粕兩部分(消化) 。

-幫助胃腸道吸收水穀精微：

【內經】夫五味入口，藏於胃，脾為之行其津液。

-把吸收的水穀精微運輸到全身。

-運化水穀功能減退－腹脹、便溏、食欲不振，以致倦怠、消瘦。

(2)運化水液

-人體所攝入的水液需經過脾的吸收和轉化以布散全身而發揮滋養、濡潤作用。

-把各組織器官利用後多餘的水液，及時轉輸給肺和腎，通過肺和腎的氣化，化為汗和尿排出體外。

-運化水液功能失常－產生濕、痰、飲等病理產物，或發為水腫。

2 主 升 清

-升：上升；清：水穀精微。

-脾主升清，是指脾氣上升，並將其運化的水穀精微，向上轉輸至心、肺、頭目，通過心肺的作用，化生氣血，以營養全身。

-脾不升清－神疲乏力，頭暈目昡，腹脹，泄瀉。

-升舉無力－久泄脫肛，甚或內臟下垂。

3 主 統 血

-統：統攝，控制之意。

-脾主統血：是指脾有統攝血液在脈內運行，不使其溢出脈外的作用。

-若脾失健運，水穀精微不能很好吸收，則氣血生化不足，氣的固攝作用減退，可出現各種出血。

1 脾主四肢

-通過脾的升清和散精作用，將其運化的水穀精微輸送至人體的四肢，以維持四肢的正常生理活動。

2 脾主肌肉

-脾化生精氣以養肌肉。

3 脾開竅於口

-脾化生氣血充足，則口唇紅潤，且津液得以上承，可泌涎唾以助消化。

4 脾在志為思

-思：思考、思慮，為五志之一，是人體精神意識思維活動的一種狀態。

5 脾在液為涎

-涎為口津，唾液中黏稠而少沫的部分稱作涎，具有潤滑口腔，保護口腔黏膜的作用。

1 主受納，腐熟水穀：

-受納：接受、容納；腐熟：飲食經過胃的初步消化，形成食縻。

【內經】人之所受氣者，穀也；穀之所注者，胃也；胃者，水穀氣血之海也。

2 主通降，以降為和：

(1)飲食物入胃腐熟後，必須下行小腸，才能進一步消化吸收。

(2)還包括小腸將食物殘渣下輸於大腸以及大腸傳化糟粕的功能。

-胃失通降－脘腹脹悶疼痛，大便秘結。

-胃氣上逆－噯氣酸腐，噁心嘔吐，呃逆。

1 脾與胃

(1)同處中焦，經脈相連，互為表裡。

(2)脾主升，胃主降，相反相成。

(3)胃屬燥腑，脾屬濕臟，胃喜潤惡燥，脾喜燥惡濕，燥濕相濟。

2 脾與心

(1)生理上主要表現在血液的生成和運行方面。

(2)病理上兩臟互相影響。

3 脾與肺

(1)生理上主要表現在氣的生成和津液的輸布代謝兩方面。

(2)病理上互相影響，主要在於氣的生成不足和水液代謝失常兩方面。

4 脾與肝

(1)肝的疏泄功能和脾的運化功能相互影響。

(2)在血的生成、貯藏、運行和防止出血等方面亦有密切關係。

(3)肝脾兩臟的病變常互相影響。

5 脾與腎

(1)生理上是先天與後天的關係，它們互相資助，相互促進。

(2)病理上相互影響，互為因果。

👉 望 診

1 黃色

-為濕土之色，脾胃之色，主虛證，濕證。

-為脾虛濕蘊之象，脾失健運，水濕內停，氣血不充，故面色發黃。

2 望口唇

(1)唇色淡紅－血虛

(2)唇色深紅－實熱

(3)唇色青紫－血瘀

(4)口唇乾裂－津液耗傷

(5)口唇糜爛－脾胃積熱

3 望涎

(1)清涎量多－脾胃虛寒

(2)時吐黏涎－脾胃濕熱

(3)口角流涎－脾虛濕盛或胃熱蟲積

(4)睡中流涎－胃熱或宿食內停

4 望嘔吐物

(1)清稀無酸臭味－寒

(2)穢濁有酸臭味－熱

👉聞 診

1 口氣

(1)酸臭－內有宿食

(2)臭穢－胃熱

2 大便

(1)酸臭難聞－腸有鬱熱

(2)溏瀉而腥－脾胃虛寒

👉問 診

1 口味

(1)口淡乏味－脾胃氣虛

(2)口甜黏膩－脾胃濕熱

(3)口中泛酸－消化不良 肝胃不和

(4)口中酸餿－宿食停滯

2 疼痛

(1)脹痛－氣滯

(2)刺痛－血瘀

(3)絞痛－實邪阻閉或寒邪凝滯

(4)隱痛－虛證

(5)冷痛－寒凝或陽虛

(6)灼痛－熱證

1 胃氣虛

-指胃氣不足，受納、腐熟功能減弱，以致胃失和降所表現的證候。

-辨證要點：

(1)具有胃失和降的見症：胃脘隱痛或痞脹，喜按，不思飲食，時作噯氣。

(2)氣虛見症：

-要點：胃失和降表現及氣虛見症。

2 胃陰虛

-胃陰不足，胃失濡潤、和降所表現的證候。

-辨證要點：

(1)具有胃失和降的見症：胃脘隱隱灼痛，飢不欲食，或乾嘔呃逆。

(2)具有陰液不足，失於滋潤見症：口燥咽乾，大便乾結，舌紅少津，脈細數。

-要點：胃失和降及陰虧失潤見症。

3 胃寒

-由於寒邪侵犯腸胃，表現以脘腹冷痛為主症的實寒證候。

-辨證要點：

(1)具有寒滯胃脘，和降、傳導失職見症：脘腹冷痛，泛吐清水。

(2)陰寒內盛表現：遇寒痛甚，得溫則緩，舌淡苔白滑，脈弦或遲。

-要點：脘腹冷痛和實寒證。

4 胃熱

-胃中火熱熾盛，胃失和降所表現的實熱證候。

-辨證要點：

(1)具有邪熱擾胃，胃失和降見症：胃脘灼痛拒按。

(2)具有胃火內熾見症：渴喜冷飲，消穀善飢，口臭，牙齦腫痛，大便秘結，舌紅苔黃，脈數。

-要點：胃脘灼痛及胃火內熾見症。

5 食滯胃脘

-由於飲食停滯胃腸，以脘腹脹滿疼痛，嘔瀉酸餿腐臭為主症的證候。

-辨證要點：

(1)具有食滯胃腸，胃失和降，傳導失職見症：脘腹脹滿疼痛，拒按，嘔瀉或便秘。

(2)具有食滯徵象：嘔吐酸腐，苔膩脈滑。

-要點：脘腹脹滿疼痛，嘔吐酸腐食臭。

表二 胃病寒熱虛實鑒別

1 定義

-胃脘部臨近心窩處，經常發生疼痛為主症的病證。

-胃脘：指胃腔而言，以胃上口為上脘，胃之中部為中脘，胃之下口為下脘。

-古之別名：心口痛，胃心痛，心腹痛，心胃痛。

2 沿革

-胃脘痛之名，最早見於【內經】：脾，足太陰之脈，…入腹屬脾絡胃，…是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛。木鬱發之，民病胃脘當心而痛。

-唐•孫思邈【千金方】提出了九種心痛之名：一蟲心痛，二注心痛，三風心痛，四悸心痛，五食心痛，六飲心痛，七冷心痛，八熱心痛，九去來心痛。

-宋•嚴用和【濟生方】具體描述了九種心痛的病因病理：夫心之病，醫經所載凡有九種，…其名雖不同，而其所致皆因外感六淫，內傷七情，或飲啖生冷果實之類，使邪氣搏於正氣，邪正交結，氣道閉塞。

-朱丹溪：心痛，即胃脘痛。

-虞天明【醫學正傳】：古方九種心痛，…詳其所由，皆在胃脘，而實不在心也。

-明代以後，醫家着重研究胃痛的病因。如張景岳提出胃痛的發生惟食滯，寒滯，氣滯者最多。

-關於胃痛的治療，林珮琴在【類證治裁】中作了原則性的歸納：其因胃陽衰而脘痛者，食入不運，當辛甘理陽；因肝乘胃脘者，氣沖脅脹，當辛酸制木；因煩勞傷氣而脘痛者，得食稍緩，當甘溫和中；因寒犯膈脘而猝痛者，嘔逆不食，當溫中散寒；火鬱致痛，發則連日，脈必弦數，當苦辛泄熱。

1 病 因

(1)寒邪犯胃

-寒邪直襲胃腑，寒主收引，以致胃絡引急，胃失通降。

-寒邪久客不散，鬱而化熱，亦可致胃熱而痛。

-【丹溪心法】若明知身受寒氣，…而得病者，於初得之時，當與溫散或溫利之藥。若病得之稍久則鬱，久鬱則蒸熱，熱久必生火。

(2)飲食傷胃

1.飲食過量：胃納過盛，脾運不及，食滯於中，胃失和降，氣機鬱阻。

【內經】飲食自倍，腸胃乃傷。

2.過食生冷，或食後受涼：寒積胃脘，凝滯不通。

3.過食肥甘辛辣，或過飲烈酒：濕熱中阻，或宿食不化，鬱而化熱，使胃失和降，氣機阻滯。

4.飲飽失常：日久損及脾胃，使脾失健運，胃失和降，脾胃氣機不和。

(3)情志不暢

1.惱怒傷肝：肝失疏泄，氣失條達，肝氣鬱結，橫逆犯胃，氣機阻滯。

2.憂思傷脾：脾弱肝旺，土虛木賊，胃腑受克；思則氣結，胃氣不得宣通。

(4)體虛久病

1.脾胃素虛，或勞倦傷脾，或久病脾胃受損，致中焦虛寒，胃失溫養。

2.熱病傷陰，或胃熱鬱火日久，耗傷胃陰，陰液虧耗，胃失濡養。

2 病 機

-胃痛的基本病機是胃氣失和，氣機不利，胃失濡養。病變臟腑關鍵在胃，肝脾在其中起着重要作用，腎也與之有關。

1 辨緩急

(1)急：多因外感寒邪或飲食所傷。

(2)緩：多因肝氣犯胃，脾胃虛弱，氣滯血瘀，胃陰不足。

2 辨虛實

(1)胃痛而脹，閉結不通者多實；痛而不脹，無閉結者多虛。

(2)痛而拒按者多實，喜按者多虛。

(3)食後痛甚者多實，空腹疼痛者多虛。

(4)脈實氣盛者多實，脈虛氣少者多虛。

(5)痛劇而堅，固定不移者多實；痛而徐緩，痛處不定者多虛。

(6)新病體壯者多實，久病體虛者多虛。

(7)補法治療不效者多實，攻法治療加重者多虛。

3 辨性質

(1)脹痛為主，攻竄不定者多屬氣滯。

(2)刺痛為主，痛有定處者多屬血瘀。

(3)灼痛為主，如痛勢急迫者，多為鬱火犯胃。

-胃痛隱隱，舌紅者，多是陰虛胃痛。

(4)以隱痛為主，喜溫喜按者，多見於虛寒胃痛。

-理氣和胃為主；

-邪盛者，以袪邪為急；

-正虛者當補正為先；

-虛實挾雜又當扶正袪邪。

1 寒邪客胃

-特點：

(1)發病急，惡寒喜暖，脘腹得溫痛減，遇寒痛增。

(2)多伴有脘部脹滿拒按，苔白，脈弦緊。

治法：散寒止痛

方藥：良附丸

加減：

(1)常加吳萸、蓽撥、陳皮以加強散寒止痛之力。

(2)兼挾積滯加枳實、神曲、雞內金等以消食導滯。

2 飲食停滯

-特點：

(1)傷食病史。

(2)伴噯腐吞酸或吐不消化食物。

治法：消食導滯

方藥：保和丸

加減：

(1)胃脘脹痛不減，加枳實、香附、玄胡以理氣止痛。

(2)食滯初起，有欲吐之勢，宜用吐法因勢利導。

(3)苔黃便秘，加大黃、芒硝。

3 肝氣犯胃

-特點：

(1)多有情志不遂或精神刺激病史。

(2)以胃痛連兩脅，脈弦為特點。

治法：疏肝理氣和胃

方藥：柴胡疏肝散

加減：

(1)疼痛難止，氣機鬱甚，加川楝、玄胡、木香。

(2)噯氣，嘔惡甚，加半夏、蘇梗降逆和胃。

4 肝胃鬱熱

-特點：

(1)胃脘灼熱疼痛。

(2)肝鬱化火的症狀：煩躁易怒，口乾口苦，舌紅苔黃。

治法：疏肝泄熱和胃

方藥：丹梔逍遙散

5 瘀血停滯

-特點：

(1)痛有定處或刺痛。

(2)或見吐血便血舌質紫暗。

治法：化瘀通絡 理氣和胃

方藥：失笑散合丹參飲

加減：

(1)嘔血便血加三七、白芨。

(2)氣虛血瘀加四君子湯、黃芪。

6 濕熱中阻

-特點：

(1)灼熱疼痛。

(2)濕熱證：口乾口苦，脘痞，苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱化濕 理氣和胃

方藥：清中湯

(香附、陳皮、黑山梔、金鈴子、延胡索、甘草、川黄連。)

7 胃陰虧虛

-特點：

(1)胃脘隱痛。

(2)胃陰虛證：口燥咽乾，舌紅少津，脈細數。

治法：養陰益胃

方藥：一貫煎合芍藥甘草湯

加減：

(1)火較旺，加石膏、知母。

(2)無肝腎陰虛可去生地、枸杞，加石斛、玉竹。

8 脾胃虛寒

-特點：

(1)胃痛隱隱，喜溫喜按。

(2)陽虛證：肢冷便溏，舌淡脈弱。

治法：溫中健脾 和胃止痛

方藥：黃耆健中湯與理中湯合用

加減：

(1)泛吐清水，加二陳湯。

(2)胃寒痛甚，加良附丸。

1 胃痛當分新久，治療須有法度。

-清•林佩琴【類證治裁】：治療須分新久，初痛在經，久痛入絡；經主氣，絡主血也。初痛，宜溫散以行氣；久痛，則血絡亦痹，必辛通以和營，未概以香燥例治也。

-肝鬱犯胃，初起當以理氣為主，但若克伐日久，胃氣致虛，疏肝已難奏效，須宗古人治肝不應，當取陽明之法，用補中抑木法，以香砂六君子湯合芍藥甘草湯治之。

2 氣滯須分虛實，理氣須防過燥。

3 寒熱虛實夾雜，辨證施治宜慎。

4 兼證不可忽視，用藥加減得宜。

(1)脹滿：

-氣虛：香砂六君子湯。

-氣滯：柴胡疏肝散 。

-胸脘痞悶，加行氣寬中之白蔻、砂仁。

-腹中脹滿，用行氣泄滿之厚樸、檳榔。

-少腹脹滿，加疏泄厥陰之氣的柴胡、烏藥。

(2)噯氣：

-為氣鬱不暢的表現，用佛手、香附、旋覆花、代赭石。

(3)泛酸：常用烏賊骨、瓦楞子。