腹痛

-腹痛指由於各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，而表現為腹部的疼痛。

-可分為急性和慢性。

㈠ 腹 腔 臟 器 的 病 變 (按 發 病 率 的 高 低 排 列)

1 炎症

◆急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎。

2 穿孔

◆胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔等。

3 阻塞和扭轉

◆腸梗阻、膽道結石梗阻、膽道蛔蟲症、輸尿管結石梗阻、大網膜扭動及卵巢囊腫扭轉、急性胃扭轉等。

4 破裂

◆異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、脾破裂、肝癌結節破裂等。

5 血管病變

◆腸繫膜動脈血栓形成、腹主動脈瘤、脾栓塞、腎梗塞等。

6 其他

◆腸痙攣、急性胃擴張、經前緊張症等。

圖1 腹腔臟器的病變

㈡ 腹 外 臟 與 全 身 性 疾 病 (較 常 見 的 有)

1 胸部疾病

◆急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎帶狀皰疹等。

2 變態反應性疾病

◆腹型紫癜症、腹型風濕熱等。

3 中毒及代謝性疾病

◆鉛中毒、血紫質病等。

4 神經精神系統疾病

◆腹型癲癇、神經官能症等。

(一) 腹 部 分 區

⑴ 腹 部 四 方 位

◆經臍橫線與垂直線將腹部分為右上、下腹，左上、下腹。

⑵ 腹 部 九 方 位

◆ 腹 部 標 誌 線

①上橫線：經左右肋弓最低點的水平線。

②下橫線：連兩髂結節的水平線。

③左、右垂直線：經腹股溝韌帶中點的垂直線。

◆上、下橫線與兩條垂直線相交，將腹部分為：

-腹上區，左、右季肋區；

-臍區，左、右腹外側區；

-恥區，左、右腹股溝區。

圖2 腹部四方位

圖3 腹部九方位

圖4 腹部體表分區 --九區法

表1 腹部四方位與解剖關係

表2 腹部九區的解剖關係

(二) 視 診

⑴ 顏 色

◆如黃疸→黃，發紺→藍，發炎→紅。

◆還可能由於腹腔血液滲入腹壁肌肉下，引起臍周皮膚呈藍色→腹腔內有出血。

⑵ 形 狀

◆如腹脹表示可能有腹水或腸阻塞等。

◆下凹者，可能是消瘦或脫水嚴重者。

⑶ 視 診

◆內容也包括呼吸運動，腹壁靜脈，胃腸型及蠕動波，損傷，結節；及腹部的皮疹，疝和腹紋。

⑷ 海 蛇 神 頭

◆常見於肝門靜脈高壓、致循環障礙，或上、下腔靜脈回流受阻而有側支循環。

圖5 腹腔內有出血致皮膚呈藍色

圖6 海蛇神頭--靜脈受阻引致循環障礙

(三) 聽 診

⑴ 腸 鳴 音

◆用聽診器在腹部聽到聲音。

⑵每分鐘約3至5下，腸鳴音增加可能表示腸炎或饑餓。

⑶高頻率聲(所謂「金屬聲」)：表示可能有腸梗阻。

⑷ 腸 鳴 音 減 少

◆表示可能有急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。

(四) 叩 診

⑴鼓響聲：表示有空氣。

⑵鈍聲：器官、腫塊(實質性)和腹水等。

(五) 觸 診

⑴輕觸→中度→重度。

⑵觸摸出腫塊：觸摸肝、脾、膽、腎。

(六) 腹 痛 的 評 估

⑴在檢查病人的腹部時，注意觀察病人的面部表情。

⑵請病人咳嗽或深呼吸。

⑶反跳痛：決定腹膜刺激程度。

⑷在右下腹部有反跳痛，有可能是闌尾炎。

⑸觸診時的肌肉防衛：

◆ ①發炎(腹膜炎)。

◆ ②檢查者壓得太重。

◆ ③檢查者的手太冷。

◆ ④病人較敏感(怕癢等)。

◆腹痛包括內臟性腹痛、軀體性腹痛及感應性腹痛三者。

(一) 內 臟 性 腹 痛

◆是因腹腔內中空性器官的平滑肌過度緊張收縮，或因腔內壓力增高而被伸展、擴張所引起。

◆亦可因實質性器官的包膜受到內在的膨脹力、或外在的牽引而引起。

◆痛覺自內臟感覺神經末梢經有關脊神經傳入中樞。

(二) 軀 體 性 腹 痛

◆因分佈於腹部皮膚、腹壁肌層和腹膜壁層以及腸繫膜根部的部分神經末梢，受腹腔內外病變或創傷等刺激而引起，經胸6至腰1各對脊神經傳入中樞。

(三) 感 應 性 腹 痛

◆是在腹腔臟器病變時，在相應神經節段的體表或深部感到的疼痛。

◆亦有表現在遠隔部位的、則為放射性痛。

圖7 感應性腹痛

◆ 腹痛是一個非常常見的臨床症狀，其需要鑒別的疾病涉及內科、外科、泌尿、婦產、神經、精神各科。

1 性別與年齡

◆ 兒童腹痛常見的病因是蛔蟲症、腸繫膜淋巴結炎與腸套疊等。

◆ 青壯年則多見潰瘍病、腸胃炎、胰腺炎。

◆ 中老年則多膽囊炎、膽石症，此外還需要注意胃腸道腫瘤、肝癌與心肌梗塞的可能性。

◆ 腎絞痛較多見於男性。

◆ 而卵巢囊腫扭轉、黃體囊腫破裂是婦女急腹症的常見病因。

◆ 如育齡期婦女則應考慮宮外孕。

2 起病情況

◆起病隱襲：多見於潰瘍病、慢性膽囊炎、腸繫膜淋巴結炎等。

◆起病急劇：多見於胃腸道穿孔、膽道結石、輸尿管結石、腸繫膜動脈栓塞、卵巢囊腫扭轉、肝癌結節破裂、異位妊娠破裂等。

◆發病前曾飽餐或過量脂肪餐的，應考慮膽囊炎和胰腺炎的可能。

◆若近期有過外傷的，則有脾或其他臟器破裂的可能性。

3 既往病史

◆膽絞痛和腎絞痛者，以往曾有類似發作史。

◆有腹腔手術史者，有腸黏連的可能。

◆有心房纖顫史的，則要考慮腸繫膜血管栓塞等。

1 腹痛本身的特點

◆腹痛的部位常提示病變的所在，是鑒別診斷的重要因素。

◆不過許多內臟性疼痛常常定位含糊，所以壓痛的部位要比病人主訴疼痛的部位更為重要。

◆疼痛的放射部位對診斷亦有一定的提示作用，如膽道疾病常有右側肩背部的放射痛，胰腺炎的疼痛常向左腰部放射，腎絞痛則多向會陰部放射等。

2 腹痛的程度

◆在一定程度上反映了病情的輕重。

◆一般而言，胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多較劇烈。

◆而潰瘍病、腸繫膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。

◆不過疼痛的感覺因人而異，特別在老人，有時感覺遲鈍，如急性闌尾炎，甚至直到穿孔時，才感腹痛。

◆疼痛的性質大致與程度有關，劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛。

◆而較緩和的痛則可能被描述為痠痛、脹痛。

◆膽道蛔蟲症患者的疼痛，常被描述為鑽頂樣痛，則較有特徵。

3 疼痛的節律對診斷的提示作用較強

◆實質性臟器的病變多表現為持續性痛，中空臟器的病變則多表現為陣發性。

◆而持續性疼痛伴陣發性加劇，則多見於炎症與梗阻同時存在的情況，如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻後期伴腹膜炎。

圖8 腹部的剖面

4 伴隨症狀

■ 腹痛的伴隨症狀在鑒別診斷中甚為重要。

◆伴發熱的提示為炎症性病變。

◆伴吐瀉的常為食物中毒或胃腸炎。

◆僅伴腹瀉的為腸道感染。

◆伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。

◆伴黃疸的提示膽道疾病。

◆伴便血的可能是腸套疊、腸繫膜血栓形成。

◆伴血尿的可能是輸尿管結石。

◆伴腹脹的可能為腸梗阻。

◆伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸穿孔併發腹膜炎等。

◆如上腹痛伴發熱、咳嗽等，則需考慮有肺炎的可能。

◆上腹痛伴心律紊亂、血壓下降，則需考慮心肌梗塞。

◆腹部的體徵是檢查的重點，首先應查明是全腹的壓痛，還是局部的壓痛：

⧫ 全腹壓痛：表示病灶彌散、如彌漫性腹膜炎。

⧫ 局部的壓痛：提示病變的部位，如右下腹壓痛、往往是闌尾炎。

◆檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛：

⧫ 肌緊張：往往提示有炎症。

⧫ 反跳痛：表示病變涉及腹膜。

◆檢查有無腹塊：

⧫如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊，多提示有炎症。

⧫無明顯壓痛，邊界較清晰、質地較硬的腫塊，提示有腫瘤的可能性。

⧫ 腸套疊、腸扭轉、閉塞性腸梗阻也可捫及病變的腸曲，在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結腸中的糞便也可能被當作「腹塊」捫及。

⧫ 在腹壁上看到胃型、腸型是幽門梗阻、腸梗阻的典型體徵。

◆腸鳴音：

⧫ 聽到亢進的腸鳴音，提示腸梗阻。

⧫ 腸鳴音消失，則提示腸麻痹。

◆下腹部：

⧫ 下腹部和盆腔的病變，常需作直腸指診。

⧫ 右側陷窩觸痛或捫及包塊，提示闌尾炎或盆腔炎。

⧫ 直腸子宮陷窩飽滿，子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等。

◆由於腹外臟器的病變也可引起腹痛，故心和肺的檢查必不可少。

◆體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況，當然不可不查。

◆腹股溝部位是疝好發之所，檢查中不可忽略。

◆鎖骨上窩淋巴結腫大，可提示腹腔內腫瘤性疾病。

■ 引起腹痛的疾病很多，就臨床最常見的幾種分述如下：

1 急性胃腸炎

◆腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續性隱痛伴陣發性加劇，常伴有噁心、嘔吐、腹瀉，也可有發熱。

◆體格檢查時可發現上腹部或臍周部有壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進，結合發病前不潔飲食史不難診斷。

2 胃及十二指腸潰瘍

◆腹痛以中上腹部為主，大多為持續性隱痛，多在空腹時發作，進食或服制酸劑可以緩解為其特點。

◆體格檢查可有中上腹壓痛，但無肌緊張亦無反跳痛。頻繁發作時，可伴糞便隱血試驗陽性。

◆有胃及十二指腸潰瘍病史，突然發生中上腹部劇痛、如刀割樣，並迅速擴展至全腹，檢查時全腹壓痛，腹肌緊張，呈「板樣強直」，有反跳痛、腸鳴音消失，出現氣腹和移動性濁音肝濁音區縮小或消失則提示為胃或十二指腸穿孔。

圖9 急性胃腸炎--腸臟

圖10 消化器官潰瘍疾病

3 急性闌尾炎

◆大多數患者起病時，先感中上腹部持續性隱痛，數小時後轉移至右下腹，呈持續性隱痛，伴陣發性加劇，也有少數患者起病時即感右下腹痛。

◆中上腹隱痛，經數小時後、轉右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點。可伴發熱和噁心。

◆檢查右下腹有壓痛，並可有肌緊張，是闌尾炎的典型體徵。

◆結合白細胞總數和中性粒細胞增高，可以確診闌尾炎。

◆若急性闌尾炎未獲及時診斷、處理，1至2日後右下腹部呈持續性痛，右下腹周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，白細胞總數及中性粒細胞顯著增高，則可能已成壞疽性闌尾炎。

◆若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾包塊。

圖11 闌尾根部和肝的體表投影

圖12 盲腸和闌尾

圖13 壞疽性闌尾炎

圖14 腹部臟器前面觀

4 膽囊炎、膽結石

◆此病好發於中老年婦女。

◆慢性膽囊炎：常感右上腹部隱痛、進食脂肪餐後加劇，並向右肩背部放射。

◆急性膽囊炎：常在脂肪餐後發作，右上腹持續性劇痛，向右肩部放射，多伴有發熱、噁心嘔吐。

◆患膽石症者多同時伴有慢性膽囊炎。

◆膽石進入膽囊管或在膽管中移動時，可引起右上腹陣發性絞痛，亦向右肩背部放射，也常伴噁心嘔吐。體檢時右上腹有明顯的壓痛和肌緊張，Murphy徵陽性是膽囊炎的特點。

◆若有黃疸出現，說明膽道已有梗阻；如能捫及膽囊，說明梗阻已較完全。

◆急性膽囊炎發作時，白細胞總數及中性粒細胞明顯增高。超聲檢查與X線檢查可以確診。

圖15 膽囊解剖圖

圖16 按診-鑒別膽囊炎

圖17 膽囊與膽管

圖18 膽結石

5 急性胰腺炎

◆多在飽食後突然發作，左中上腹持續性劇痛，常伴噁心嘔吐及發熱。

◆上腹部深壓痛，肌緊張及反跳痛不甚明顯。

◆血清澱粉酶明顯增高。不過，血清澱粉酶的增高常在發病後6至8小時，故發病初期若血清澱粉酶不高，不能排除此病的可能。

◆如若腹痛擴展至全腹，並迅速出現休克，檢查發現滿腹壓痛，並有肌緊張及反跳痛，甚至發現腹水及臍周、腹側皮膚斑，則提示為出血壞死性胰腺炎。

◆此時，血清澱粉酶或明顯增高或增高不明顯。

圖19 胰腺解剖圖

6 腸梗阻

◆可見於各種年齡，兒童以蛔蟲症、腸套疊等引起的為多。

◆成人以疝或腸黏連引起的多，老人則可由結腸癌等引起。

◆腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。

◆檢查可見腸型，腹痛明顯，腸鳴音亢進，甚至可聞及「氣過水」聲。

◆若腹痛呈持續性疼痛並伴有陣發性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，或更發現腹水，並迅速呈現休克者，則提示為絞窄性腸梗阻。

圖20 腸梗阻一

圖21 腸梗阻二

圖22 腸梗阻三

圖23 腸套疊

7 腹腔臟器破裂

◆常見的因外力導致的脾破裂，肝癌結節因外力作用或自發破裂，宮外孕的自發破裂等。

◆發病突然，持續性劇痛涉及全腹，常伴休克。

◆檢查時多發現滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。常可發現腹腔積血。

8 輸尿管結石

◆腹痛常突然發生，多在左或右側腹部呈陣發性絞痛，並向會陰部放射。

◆腹部壓痛不明顯。

◆疼痛發作後，可見血尿，是本病的特徵。

圖24 尿路結石

9 急性心肌梗塞

◆見於中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面積較大時，多有中上腹部痛。

◆其痛多在勞累、緊張或飽餐後突然發生，呈持續性絞痛，並向左肩或雙臂內側部位放射。

◆常伴噁心，可有休克。

◆體檢時，上腹部或有輕度壓痛、無肌緊張和反跳痛，但心臟聽診多有心律紊亂。

圖25 右冠狀動脈阻塞

10 鉛中毒

◆見於長期接觸鉛粉或煙塵的人，偶爾也見於誤服鉛化物引起者。

◆鉛中毒有急性與慢性之分。

◆但無論急性或慢性，陣發性腹絞痛則為其特徵。

◆其發作突然，多在臍周部。常伴腹脹、便秘及食欲不振等。

◆檢查腹部體徵不明顯，無固定壓痛點，腸鳴音多減弱。

◆齒齦邊緣可見鉛線，為鉛中毒特徵性表現。

圖26 鉛中毒特徵-齒齦邊緣可見鉛線

11 宮外孕

◆腹痛：下腹墜痛，有排便感，有時呈劇痛，伴有冷汗淋漓。破裂時，患者突感一側下腹撕裂樣疼痛，常伴噁心嘔吐。

◆停經：輸卵管妊娠流產或破裂前，症狀和體徵均不明顯，除短期停經及妊娠表現外，有時出現一側下腹脹痛。檢查時輸卵管正常或有腫大。

◆陰道出血：常是少量出血。

◆暈厥與休克：由於腹腔內急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現休克。

◆其他症狀：可以有噁心、嘔吐、尿頻。

◆宮外孕的症狀常常是不典型的，有的病人因大出血而發生休克，面色蒼白，血壓下降。

圖27 排卵至著床過程

圖28 受精卵著床異常情況

圖29 異位妊娠

圖30 宮外孕

1 消化不良

-消化不良引起的腹痛，在幼兒中最常見。

-這種疼痛常一陣陣發作，沒有腹肌緊張。

-大都伴有舌苔厚膩、不想吃飯等症狀。

2 腸痙攣症

-嬰幼兒植物神經調節功能尚未發育健全，迷走神經 興奮性增強，腸管蠕動失去正常節律，腸壁肌肉就會發生痙攣，導致腸絞痛，有時伴有噁心和嘔吐。

-疼痛與飲食和活動無明顯關係，常驟然發作又很快消失，無規律性。

-腹痛部位多在臍周，腹部檢查腸鳴音較活躍，無固定位置壓痛，臍周壓痛也不明顯。

-這類小兒還常有植物神經紊亂的表現，如流涎、夜間磨牙、多汗或遺尿等。

3 腸道蛔蟲症

-腸道蛔蟲病可引起嬰幼兒臍周腹部隱痛，同時伴有消瘦、營養不良和貧血等症狀。

-當蛔蟲進入膽道時，會出現右上腹肋沿下劇烈絞痛，面色蒼白，甚至休克。

4 結腸過敏

-容易發生結腸過敏的嬰幼兒，基本上都有便秘傾向。

-由於胃結腸反射可引起較強的便意感，結腸的緊張性痙攣造成結腸內的食物殘渣堆積，導致結腸膨脹，從而引起腹痛發生。

-腹痛多發生在清晨醒來時或便前，有時在進食後不久發生，可持續數分鐘或數小時。

-可伴有頭痛、頭暈、面色蒼白、出汗等症狀。

5 上呼吸道感染

-感染後引起腸繫膜淋巴結炎有關。

-當嬰幼兒感冒發燒時，有時不僅有嗓子痛、流清鼻涕等症狀，也會出現腹痛、嘔吐等腹部症狀。

-還有一種胃腸型感冒，以腹痛、腹瀉、嘔吐爲主要，只要控制了感冒，症狀就會消失。

6 便秘

-有些嬰幼兒由於長期的嬌生慣養，造成嚴重的偏食習慣，平時只吃肉類，蔬菜幾乎一點不沾。

-由於結腸內瀦積的大量秘結糞塊激惹近端腸壁肌肉，會引起強力收縮，造成結腸內高壓。

-或由於氣體及糞塊所致的近端結腸擴張，誘發陣發性腹痛。

-間歇期因腸壁肌肉鬆弛，故而腹痛也就隨之緩解。

-大便經常3至5天、甚至多天一次。

7 乳糖不耐受症

-這些嬰幼兒，小腸黏膜分泌的乳糖酶不足或缺乏，不能把牛奶中的乳糖分解成單糖吸收。

-這種情況下，牛奶在腸道反成爲刺激物，引起腹部不適或疼痛。

-此外，少數對食物過敏者(如對大豆蛋白、牛奶蛋白過敏等)，進食這類物質時引起腹痛，還伴有較強腸鳴音和腹瀉等症狀。

8 胃腸生長痛

-這種病的症狀爲陣發性腹痛，多見於3至12歲的孩子。

-一般認爲，與生長期的孩子胃腸道血液供應不足，胃腸道缺血痙攣有關。

-腹痛部位以臍周爲主，疼痛發作時不是很厲害，十幾分鐘內就會緩解。

9 過敏性紫癜

-過敏性紫癜除皮膚紫癜外，因消化道黏膜及腹膜臟層毛細血管受累，而產生一系列消化道症狀及體徵。

-其中腹痛最爲常見，常爲陣發性絞痛，多位於臍周、下腹或全腹。

-發作可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進，而誤診爲外科急腹症。

-腹部症狀、體徵，多與皮膚紫癜同時出現，偶可發生於紫癜之前。

10 腹型癲癇

-腹型癲癇是以內臟感覺性發作爲主，以腹部疼痛爲特點的一種癲癇。

-臨床表現爲，突然發作性腹痛，部位在臍周或上腹部，少數可放射至下腹部或腹側面。

-疼痛較劇烈，爲絞痛或刀割樣。

-持續時間一般數分鐘，也可達數小時以上。

-發作時可有一定程度的意識障礙，但無完全性意識喪失。

-常伴有食欲不振、噁心、嘔吐、腹瀉等胃腸道症狀。

-還有其他植物神經功能紊亂症狀，如面部潮紅、蒼白、出汗、血壓不穩、體溫低、發熱、暈眩等。

11 精神性腹痛

-以前人們認爲，只有成年人才會患情緒性疾病，而小兒、尤其是嬰幼兒，他們不懂事，「心病」是攤不到他們頭上的。但現在醫學研究發現，「心病」同樣可以纏上小兒。

-精神性腹痛就是其中之一，腹痛無固定部位，也無明顯壓痛點，可持續數分鐘到數十分鐘，程度可輕可重。

-常伴有緊張不安、失眠、頭痛等症狀，多發生於神經質的嬰幼兒。

■ 泛指胃脘以下，恥骨以上範圍內發生的疼痛 。

■ 分部：大腹、小腹、少腹 。

■ 包含臟腑：

-肝、膽、脾、胃、大腸、小腸、膀胱、胞宮。

■ 循行經脈：

-手足三陰、足少陽、足陽明、沖、任、帶脈 。

■ 【內經】

-寒氣客於腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡引急而痛。

-熱氣留於小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅乾不得出，故痛而閉不通矣。

■ 【金匱】

-虛勞裡急，悸，衄，腹中痛，小建中湯主之。

■ 宋•楊士瀛【仁齋直指方】

-腹痛，有寒有熱，有死血，有食積，有痰飲，有蟲。

■ 【景岳全書】

-凡病心腹痛者，辨之之法，但當查其可按者為虛，拒按者為實；久痛者多虛，暴痛者多實；得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實。

(一) 病 因

1 外感時邪

(1)寒邪入侵：寒凝氣滯，經脈運行受阻。

(2)暑熱入侵：暑熱挾濕，或兼積滯，內結於中，腑氣不通。

2 情志所傷

-情志怫鬱或惱怒傷肝，使肝氣鬱結，肝氣橫逆，以致肝脾不和，氣機鬱滯。

3 飲食不節

(1)恣食辛辣厚味，釀生濕熱，濕遏熱結，氣機不和，傳導失司。

(2)暴飲暴食，胃納過盛，脾運不及，宿食內停。

(3)過食生冷，損傷脾陽，運化失司，寒濕稽留，凝滯氣機。

4 蛔蟲內擾，或扭結成團，氣血逆亂。

5 其他因素

(1)素體陽虛，氣血不足，臟腑經絡失其溫養。

(2)跌仆創傷，或腹部手術，臟腑經絡受損，氣血瘀滯。

(二) 病 機

1 發病機理

(1)不通則痛

-寒邪暑熱，食積，情志，蟲積，外傷等因素，導致腹內臟腑經絡氣機鬱滯，血行受阻。

(2)不榮則痛

-臟腑脈絡失於溫養，其絡脈失於舒展。

2 病理屬性

(1)實：寒邪內阻，濕熱積滯，氣滯血瘀等。

(2)虛：中虛臟寒，脈絡失於溫養。

3 病機演變

-見附表。

表3 腹痛的病機演變

(一) 胃 痛

-主要從部位及伴隨證鑒別，胃痛多伴有噯氣，吐酸，嘈雜等症。

(二) 痢 疾 、 霍 亂 、 癥 積

1 痢疾：以下痢赤白，裡急後重為特徵。

2 霍亂：卒然發病，上吐下瀉。

3 癥積：腹內結塊，按之可尋。

(三) 外 科 腹 痛

-疼痛劇烈，部位局限，或有壓痛，腹肌緊張或反跳痛。

(四) 婦 科 腹 痛

-多在小腹，與經、帶、胎、產相聯繫。

(一) 辨 證 要 點

1 辨腹痛之緩急

(1)急性：突然發病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯，因外邪入侵，飲食所傷而致者。

(2)慢性：發病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，痛勢不甚，多由內傷情志，臟腑虛弱，氣血不足所致者。

2 辨腹痛的性質：以瞭解寒熱虛實、在氣在血。

(1)寒：暴痛無間斷，得熱痛減。

(2)熱：疼痛急迫陣作，腹脹便秘，身熱口渴，得寒痛減。

(3)虛：痛勢隱隱，痛而喜按。

(4)實：痛勢急遽，痛時拒按或有形而痛。

(5)氣滯：脹痛，時聚時散，痛無定處。

(6)血瘀：刺痛，固定不移或按之有塊。

3 辨腹痛的部位：以瞭解何臟受病或何因致痛。

(1)大腹：多為脾胃，大小腸。

(2)少腹：多為厥陰肝經之病。

(3)小腹：多為腎與膀胱或胞宮受病。

(4)臍周：喜吐清水，多為蟲擾。

(二) 治 療 原 則

-以虛實為綱，以通字立法。

【醫學傳真】

-夫通則不痛，理也；但通之之法，各有不同；調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也；若必以下泄為通，則妄矣。

(三) 證 治 分 類

1 寒邪內阻

要點：

(1)具有寒痛的特點：暴痛無間斷，得熱痛減。

(2)具有寒證的表現：口不渴，小便清利，苔白脈緊。

治法：溫中散寒

方藥：天香正氣散合良附丸

2 濕熱積滯

要點：

(1)具有熱痛、實痛的特點：痛勢急遽，拒按，腹脹便秘，得寒痛減。

(2)具有濕熱證的表現：身熱口渴，脘痞苔黃膩，小便黃赤。

治法：泄熱通腑

方藥：大承氣湯加味

加減：

(1)可加黃芩、梔子清化濕熱，木香、檳榔以助行氣導滯。

(2)濕甚重用厚樸，加蒼術、苡仁。

3 中臟虛寒

要點：

(1)具有虛痛的特點：腹痛綿綿，喜按，時作時止。

(2)具有虛寒證的表現：畏寒肢冷，大便溏，舌淡苔白，脈沉細。

治法：溫中補虛 和裡緩急

方藥：小建中湯

加減：

(1)生薑可改用乾薑，再加黨參、白術。

(2)攻痛不解，可加吳萸、川椒、烏藥。

4 飲食積滯

要點：

(1)具有傷食病史。

(2)具有實痛的特點：痛勢急遽，拒按，腹脹。

(3)具有飲食積滯的表現：噯腐吞酸，苔膩脈滑。

治法：消食導滯

方藥：保和丸

5 氣滯

要點：

(1)具有氣滯疼痛的特點：脹痛或遊走性疼痛。

(2)具有肝氣鬱結的表現：胸悶噯氣，惱怒憂慮而作，脈弦。

治法：疏肝理氣

方藥：柴胡疏肝散

加減：

(1)脅痛明顯，加金鈴子、延胡索。

(2)腹痛、腸鳴、便溏，加白術、防風、陳皮。

6 血瘀

要點：

(1)具有瘀血疼痛的特點：刺痛，痛處不移。

(2)具有瘀血的表現：舌質紫暗，脈細澀。

治法：活血化瘀

方藥：少腹逐瘀湯

加減：

(1)無寒凝之象，去肉桂、乾薑，加香附、木香、枳殼。

(2)跌仆創傷成瘀者，加紅花、澤蘭。

1 確定病位，至為關鍵。

2 知常達變，貴在辨證。

3 通字講究氣血陰陽。

1 單方驗方

(1)寒痛：小茴香9克、烏藥6克，水煎服。

(2)血瘀：五靈脂9克、蒲黃9克，醋水各半煮透，連渣服之。

(3)氣滯：萊菔子15克、木香5克，水煎服。

(4)虛寒：艾葉5克、肉桂3克、香附10克，水煎服。

(5)食積：山楂60克，水煎服。

2 針灸