尿路感染

-尿路感染指泌尿系統受細菌(極少數可由真菌、原蟲、病毒)直接侵襲所引起。

-本病為常見病、多發病，人群患病率為9.1%。

-尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染：

◆上尿路感染：指的是腎盂腎炎(又分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎)

◆下尿路感染：包括尿道炎和膀胱炎

-臨床表現有輕重不等的畏寒、發熱，常有尿頻(排尿次數明顯增多，而每次的尿量不多)、尿急(一有尿意就急着要如廁)、尿痛(排尿時會陰部有燒灼、疼痛等不適感)，有時還伴有腰痠、腰痛等症狀。

-本病好發於女性，10%至20%的婦女在一生中都得過尿路感染，尤其是婚期、育齡期、女嬰及老年婦女，妊娠期患病率可高達10.2%。

-女性與男性之比為10 : 1。

-無論是女性還是男性，進入老年期後，患尿路感染的機會均會增加。

-據統計，70歲以上尿路感染發病率高達33.3%，80歲以上的老人可高達50%。

-老年人一旦患有尿路感染，往往纏綿不去，不易治癒，嚴重者還可引起腎功能衰竭、尿毒癥等嚴重後果。

尿路感染有四種途徑，包括上行感染、血行感染、淋巴道感染和直接感染：

1 上 行 感 染

-絕大多數尿路感染是由上行感染引起的。

-正常情況下，尿道口及其周圍是有細菌寄生，但一般不引起感染。

-當機體抵抗力下降或尿道黏膜有輕微損傷時，或者細菌的毒力大，黏附尿道黏膜和上行的能力強，容易侵襲膀胱和腎臟，造成感染。

2 血 行 感 染

-細菌從體內的感染灶(如扁桃體炎、鼻竇炎、齲齒或皮膚感染等)侵入血流，到達腎臟，先在腎皮質引起多發性小膿瘍，然後，沿腎小管向下擴散至腎乳頭和腎盞、腎盂黏膜。

-但炎症亦可從腎乳頭部有輕微損傷的乳頭集合管(如尿中的結晶損傷)開始，然後向上向下擴散。

-血行感染途徑較為少見，不及10%；較多見於新生兒，或敗血症患者的血行性腎感染。

3 淋 巴 道 感 染

-下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎周圍的淋巴管有多條交通支，升結腸與右腎之間也有淋巴管溝通。當盆腔器官炎症、闌尾炎和結腸炎時，細菌也可從淋巴道感染腎臟。這種感染途徑更少見。

4 直 接 感 染

-外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細菌可直接侵入腎臟引起感染，但這種情況臨床上十分罕見。

小 知 識：女 性 為 何 易 患 尿 路 感 染

各種調查資料均顯示，女性罹患尿路感染明顯多於男性。為甚麼？

1 女性泌尿生殖系統結構的特殊性：

-女性的尿道較男性短且寬弛，細菌易於進入。

2 女性的尿道口與陰道和肛門鄰近：

-男性的尿道口遠離會陰部，而且還有一段「空間距離」，因而不易患尿路感染。而女性的尿道口與陰道、肛門距離很近，無論是陰道還是肛門周圍，都有大量細菌，陰道的分泌物也是一種較好的培養基，使細菌更容易繁殖。

3 月經和性活動：

-經血是細菌最好的培養基，經期衞生，特別是月經用品的清潔和消毒，是減少細菌入侵的重要環節。

-性交活動可以把前尿道的細菌，通過機械性的推擠動作，推進後尿道和膀胱。

-臨床上許多病例，都是房事後發病。

-預防方法：房事前飲一杯開水，目的是增加尿量。房事結束後就廁小解，把因性動作推進去的細菌，在侵入黏膜組織之前沖洗、排放出體外。

4 妊娠懷孕：

-增大的子宮會壓迫膀胱和輸尿管，內分泌的變化也使輸尿管舒張和蠕動減慢，使尿流緩慢或者形成一種輕度的積液，此種情況也利於細菌侵入和繁殖而致病。

5 憋尿：

-是女性常見的壞習慣，會造成兩種不良後果：

◆一、尿液在膀胱內停留時間長，萬一有少量細菌侵入，便有更多時間繁殖，也有更多時間侵入組織。

◆二、膀胱滿盈，壓力增高，尿液會逆流向上至輸尿管，若已有細菌侵入，便會將細菌送到更上游的位置，引發腎盂腎炎。

圖1 女性泌尿系統

1 急 性 膀 胱 炎

-急性膀胱炎可突然發生或緩慢發生。

-排尿時，尿道有燒灼痛、尿頻，往往伴尿急。

-嚴重時，類似尿失禁。尿頻尿急常特別明顯，每小時可達5至6次以上，每次尿量不多，甚至只有幾滴，排尿終末可有下腹部疼痛。

-尿液混濁，有腐敗臭味，有膿細胞，有時出現血尿，常在終末期明顯。

-恥骨上膀胱區有輕度壓痛，部分患者可見輕度腰痛。

-炎症病變局限於膀胱黏膜時，常無發熱，全身症狀輕微或缺如，部分病人有疲乏感。

-急性膀胱炎病程較短，如及時治療，症狀多在1周左右消失。

圖2 膀胱解剖圖

2 急 性 腎 盂 腎 炎

(1) 尿 路 刺 激 症 狀

-腎盂腎炎多由上行感染所致，多伴有膀胱炎。

-病人出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激症狀。

-尿液混濁，可有血尿。

(2) 全 身 症 狀

-包括寒戰、發熱，體溫可達38°C以上。

-疲乏無力、食欲減退，可有噁心、嘔吐，或有腹痛，易誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎等急腹症。

(3) 局 部 體 徵

-一側或兩側腎區疼痛，脊肋區有叩擊痛及壓痛。

-此外，在肋腰點(腰大肌外緣與十二肋交叉點)、上輸尿管點(腹直肌外緣平臍處)有深壓痛。

-由尿路插管引起或尿路梗阻併發的尿路感染，多為急性腎盂腎炎，常可呈暴發性過程，出現敗血症。

-這種敗血症有人稱之為尿路敗血症(urosepsis)，易發生內毒素性休克，病情險惡，多見於老年人。

3 慢 性 腎 盂 腎 炎

-典型的慢性腎盂腎炎多有急性腎盂腎炎史及反覆發作病史半年以上。

-近年來引起重視的是先天畸型、梗阻，尤其膀胱--輸尿管返流在慢性腎盂腎炎發病中佔有重要地位。

-發作時以尿路刺激症狀為主，全身症狀較輕，可有輕度發熱、腹痛、腰痛及腎區叩擊痛等。

-部分患者病情隱匿，尿檢細菌陽性，稱「無症狀性菌尿」。

-少數病人無明顯的尿路感染的尿痛、尿頻和尿急症狀，可能僅有腰痠和(或)長期低熱，血壓升高，間斷出現血尿、貧血、水腫等。

-疾病後期，因腎小管濃縮功能減退，導致夜尿增多及多尿等。晚期可出現尿毒癥。

圖3 腎臟解剖圖

1 急 性 膀 胱 炎

-患者往往有明顯的尿路刺激徵：尿頻、尿急、夜尿增多、排尿燒灼感或尿痛。

-常有腰骶部或恥骨上區疼痛不適。

-並常見排尿中斷和血尿，發熱少見。

-但在老年人、小兒及慢性尿路感染患者，則尿路刺激症狀較輕，如輕度的尿頻，或尿急，或排尿不適等。

2 急 性 腎 盂 腎 炎

-根據全身表現、尿路系統症狀、腎區叩擊痛，尿白細胞數增多，診斷不難確定。

3 慢 性 腎 盂 腎 炎

-有急性腎盂腎炎史及反覆發作病史。

-每次發作有典型的尿路刺激症狀。

-尿檢白細胞增多。

-影像檢查腎臟縮小，腎盂腎盞的性狀改變。

1 全 身 性 感 染 疾 病

-有些尿路感染的局部症狀不明顯，而全身急性感染症狀較突出，易誤診為流行性感冒等發熱性疾病。

-如能詳細詢問病史，注意尿路感染的下尿路症狀及腎區叩痛，並作尿沉渣和細菌學檢查，不難鑒別。

2 急 性 膀 胱 炎

-主要表現為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激症狀。

-但膀胱炎患者主要以排尿終末疼痛為主，中段尿培養有細菌生長。

3 急 性 腎 盂 腎 炎

-主要表現為突發性尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激症狀。

-常伴腰痛及畏寒、發熱等症狀。

-體檢有腎區叩擊痛。

-尿液常規檢查有膿細胞。

4 急 性 前 列 腺 炎

-也表現為尿頻、尿急與尿痛。

-但前列腺炎有會陰部不適、排尿困難及發熱等。

-直腸指檢發現前列腺增大伴壓痛。

5 淋 菌 性 尿 道 炎

-也表現為尿頻、尿急與尿痛，尿道口亦有紅腫，有稀薄或膿性分泌物。

-常有不潔性交史，尿道分泌物塗片檢查可見淋球菌，可明確診斷。

6 滴 蟲 性 尿 道 炎

-也表現為尿頻、尿急與尿道燒灼樣疼痛並癢感。

-尿道分泌物中可找到滴蟲。

7 慢 性 腎 盂 腎 炎

-需與反復發作尿路感染作鑒別診斷。

-目前認為，影像學檢查發現有局灶性粗糙的腎皮質瘢痕，伴有相應的腎盞變形者，才能診斷為慢性腎盂腎炎，否則尿路感染病史雖長，亦不能診斷為本病。

-本病在尿路有功能性或器質性梗阻時才會發生。尿路功能性梗阻常見於膀胱--輸尿管反流，而器質性者多見於腎結石等。

8 腎 結 核

-本病尿頻、尿急、尿痛更突出。

-一般抗菌藥物治療無效。

-晨尿培養結核桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，而普通細菌培養為陰性。

-結核菌素試驗陽性，血清結核菌抗體測定陽性。

-靜脈腎盂造影可發現腎結核病灶X線徵。

-部分患者可有肺、附睾等腎外結核，可資鑒別。

9 尿 道 綜 合 徵

-患者雖有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細菌尿，可資鑒別。

-尿道綜合徵分為：

◆感染性尿道綜合徵：佔約75%，患者有白細胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原體、支原體感染等。

◆非感染性尿道綜合徵：約佔25%，無白細胞尿，病原體檢查亦陰性，其病因未明，有人認為可能是焦慮性精神狀態所致。

老年人尿路感染發病率高事出有因：

1 防 禦 功 能 逐 漸 衰 弱

正常人的尿路對外來細菌的入侵有較好的防禦能力。尿液流出可把病菌沖出體外，尿液中一些高濃度物質如尿素，以及尿路中的酸性環境等，均有抑制細菌生長的功能。對於老年人來說，尿路的防禦機制發生了變化：

(1)隨着年齡增大，膀胱收縮無力，排尿反射逐漸減弱，排尿後膀胱內仍有較多尿液，甚至出現尿瀦留。

(2)六十歲以上的男性常伴有前列腺增生或肥大，老年女性易得膀胱頸梗阻，加之老年人易患尿路結石等病，這些均可導致排尿不暢，有時還需要導尿，由此增加尿路感染的機會。有人統計，青年人導一次尿感染率只有1%，而老年人導一次尿感染率可高達5%至10%。

(3)老年人的腎臟和泌尿道發生退行性病變，局部黏膜抵抗力低下。

(4)老年人免疫功能下降，對各種細菌的抵抗力也隨之下降。

由於上述變化，老年人患了尿路感染，就不易治癒或反復發作。

2 急 性 發 作 治 療 不 徹 底

老年人由於抵抗力較弱，需要有足量敏感的抗生素來治療，但不少老年患者由於醫療費用、就診不方便等因素，不能完成全部療程，或不能按醫生要求到醫院隨訪，造成治療不徹底。

圖4 男性尿路解剖圖

圖5 女性尿路解剖圖

■ 定義：

-小便頻急，淋瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹的病證。

◆《素問・六元正紀大論》

-其病淋，目瞑(閉目)目赤，氣鬱於上而熱。

◆《素問・厥論篇》

-熱盛於中，故熱遍於身內熱而溺赤也。

◆《素問・本病論》

-濕令不去，失溺小便數。小腹堅滿，小便赤澀，甚則血溢。

--以上三段文字，不僅提出淋證之名稱，而且指出淋證可由熱盛、濕濁下注、氣機不利等引致。

◆《金匱要略・消渴小便利淋病脈證並治》

-淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。

◆《金匱要略・淋》

-熱在下焦者，則尿血，亦令淋泌不通。

--以上兩段文字概括淋證的定義，及當時已認識淋證由熱邪所致。

◆《諸病源候論・淋病諸候》

-腎虛則小便數，膀胱熱則水下澀，數而且澀，則淋瀝不宣，故謂之為淋。...其狀尿留莖內，數起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發也。

◆隋・巢元方認識到淋證與腎虛有關，更可貴的是，巢氏已認識淋證有復發的特點。

◆《外台秘要》

-王燾具體指明淋證有五種表現：「集論五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也。」

◆現代臨床仍沿用五淋。

1 膀 胱 濕 熱

◆多食辛熱肥甘之品或嗜酒太過→釀成濕熱，下注膀胱→淋證。

◆下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱→發而為淋。

2 脾 腎 虧 虛

◆年老/久病體弱/勞累過度/房室不潔→久淋不癒→濕熱耗傷正氣→脾腎虧虛→中氣下陷，下元不固→小便淋瀝不已。

3 肝 鬱 氣 滯

◆惱怒傷肝，氣滯不宣→氣鬱化火，或氣火鬱於下焦→影響膀胱氣化→少腹作脹，小便艱澀而痛，餘瀝不盡。

■ 診 斷

小便頻急，淋瀝澀痛，小腹拘急，腰部痠痛為各種淋證的主證，也是臨床診斷的主要依據。

■ 症 狀 分 析

1 尿 頻

-是多種病證的共同症狀，常見病證及臨床特點：

◆ 腎 氣 不 固：小便頻數而清，或尿後餘瀝不盡，或遺尿，或夜尿頻密。

◆ 腎 消：尿頻尿多飲多，多見於消渴(糖尿病)。

◆ 癃 閉：尿頻尿少，點滴難出，多見於前列腺病變。

◆ 淋 證：尿頻，尿急，尿痛，少腹拘急。

2 尿 急

-欲排尿而不能排尿，以致滴瀝難出，屬於濕熱下注膀胱。

-有尿意時不能等待，須立即排尿，多屬於腎氣不固。

3 尿 痛

-指排尿時尿道痛，痛如刀割，痛引膀胱少腹者，多見於濕熱下注。

-尿末痛指排尿後尿道痛，痛而不重，遇勞易發，多見於久淋虛證。

4 小 腹 拘 急

-小腹是膀胱之外候，通尿道，尿道與膀胱病則小腹拘急。

5 腰 部 痠 痛

-臟腑經絡相互影響所致，淋證所致腰痛通常拒按拒叩，部位在腎俞與脾俞之間，相當於脊肋角區，或在帶脈、京門、章門穴，相當於肋腰區。

6 卒 腰 痛

-突然發作的劇烈腰痛，多見於石淋。

7 腎 絞 痛

-腰痛如絞，坐立不安，噁心嘔吐，甚則厥脫，多見於石淋引致腎絞痛。

■ 各 類 淋 證 的 共 同 症 狀：

-小便頻數短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹。

■ 各 類 淋 證 的 特 殊 症 狀：

・石 淋：小便排出沙石。

・膏 淋：小便混濁如米泔水或滑膩如脂膏。

・血 淋：溺血而痛。

・氣 淋：少腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿有餘瀝。

・熱 淋：小便灼熱刺痛。

・勞 淋：小便淋瀝不已，遇勞而發。

■ 熱 淋

症狀：小便頻數，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱、口苦、嘔噁，或腰痛拒按，或大便秘結，苔黃膩，脈濡數。

病機：濕熱下注

治法：清熱利濕通淋

主方：八正散

主藥：萹蓄、瞿麥、木通、車前子、滑石、大黃、山梔、甘草。

■ 石 淋

症狀：尿中時挾沙石，小便艱澀，或排尿時突然中斷，尿道緊迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，尿中帶血，舌紅苔薄黃，脈弦或帶數。

病機：濕熱灼陰耗液

治法：清熱利濕，通淋排石。

主方：石葦散

主藥：石葦、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子、金錢草、海金沙、雞內金。

注：幾 種 結 石 之 特 點 ( 其 中 常 以 一 種 鹽 類 為 主 )

1 草 酸 鹽 結 石

-多為棕褐色，質堅硬，表面不平呈顆粒狀或刺狀(如桑椹狀)，X-ray易顯影。

-應少食含草酸類食物，如菠菜、土豆、堅果。

2 磷 酸 鹽 結 石

-多為磷酸鈣、磷酸銨鎂的結石，灰白色，質脆，表面較粗糙，常分層結構，可隨腎盂腎盞形狀長成很大的鹿角形結石，X-ray易顯影。

-宜低鈣低磷飲食。

3 尿 酸 鹽 結 石

-為黃色或褐色，圓形或卵圓形，常多發性，表面光滑，X-ray不顯影。

-少食嘌呤類食物。

■ 氣 淋 ( 實 證 )

症狀：小便澀滯淋瀝，少腹滿痛，苔薄白，脈多沉弦。

病機：膀胱氣滯

治法：利氣疏導

主方：沉香散

主藥：沉香、橘皮、當歸、白芍、石葦、冬葵子、王不留行。

■ 氣 淋 ( 虛 證 )

症狀：小腹墜脹，尿有餘瀝，面色晄白，舌質淡，脈虛細無力。

病機：中氣下陷，膀胱失約。

治法：補中益氣

主方：補中益氣湯

主藥：黃芪、人參、白朮、當歸、升麻、柴胡、甘草。

■ 血 淋 ( 實 證 )

症狀：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿急加劇，或見心煩，苔黃，脈滑數。

病機：濕熱灼傷血絡

治法：清熱通淋，涼血止血。

主方：小薊飲子加減

主藥：小薊、生地、蒲黃、藕節、木通、竹葉、梔子、滑石、當歸。

■ 血 淋 ( 虛 證 )

症狀：尿色淡紅，尿痛澀滯不顯著，腰痠膝輭，神疲乏力，舌淡紅，脈細數。

病機：濕熱陰虛

治法：滋陰清熱，補虛止血。

主方：知柏地黃丸加味

主藥：知母、黄柏、生地、萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、旱蓮草、阿膠、小薊。

■ 膏 淋 ( 實 證 )

症狀：小便混濁如米泔水，置之沉澱如絮狀，上有浮油如脂，或夾有凝塊，或混有血液，尿道熱澀疼痛，舌紅，苔黃膩，脈濡數。

病機：分清泌濁功能紊亂

治法：清熱利濕，分清泄濁。

主方：程氏萆薢分清飲加減

主藥：萆薢、菖蒲、黃柏、車前子、白朮、茯苓、丹參、蓮子芯。

■ 膏 淋 ( 虛 證 )

症狀：病久不已，反覆發作，淋出如脂，澀痛反見減輕，但形體日漸消瘦，頭昏無力，腰痠膝輭，舌淡苔膩，脈細弱無力。

病機：脾腎氣虛，固澀無權。

治法：補虛固澀

主方：膏淋湯

主藥：人參、山藥、地黃、芡實、龍骨、牡蠣、白芍。

■ 勞 淋

症狀：小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時作時止，遇勞而發，腰痠膝輭，神疲乏力，舌質淡，脈虛弱。

病機：脾腎虛損，氣化失司。

治法：健脾益腎

主方：無比山藥丸加減

主藥：山藥、茯苓、澤瀉、熟地黃、萸肉、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉。

嚴知非患淋經年，痛如刀錐，凡清火疏利之劑，計三百帖，病勢日甚。歲暮來就診，余曰，兩尺數而無力，是虛火也。從來醫者皆泥痛而無補法，愈疏通則愈虛，愈虛則虛火愈嘗熾。遂以八味地黃丸料，加車前、沉香、人參服八劑，痛減一二，而頻數猶故。原醫者進曰：淋證作痛，定是實火，若多溫補恐數日後必將悶絕，不可救矣。知非疑懼，復來商之。余曰：若不宜溫補，則服藥後病勢必增，今既減矣，復何疑乎。朝服補中益氣湯，晚服八味丸，逾月而病去其九，更倍用參、芪，十四日而霍然矣。

選自《醫宗必讀》明・李中梓