子宮肌瘤

子宮肌瘤(Hysteromyoma)又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無症狀，少數表現為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫症狀等。如發生蒂扭轉或其他情況時可引起疼痛，以多發性子宮肌瘤常見。

圖1 子宮肌瘤

-迄今為止，子宮肌瘤的病因尚不明了，但根據大量臨床觀察和實驗結果證明，肌瘤是一種依賴於雌激素生長的腫瘤。

-常見於育齡婦女，以30至50歲多見，尤其是在高雌激素環境中，如妊娠、外源性高雌激素等情況下生長明顯，而絕經後肌瘤逐漸縮小。

-肌瘤患者又常伴卵巢充血、脹大、子宮內膜增生過度，提示與過多雌激素刺激有關。

-實際上，肌瘤雌激素依賴性也包括受體。從近年來隨着子宮肌瘤與內分泌的相關研究中，實驗證實肌瘤組織具有雌激素受體(ER)與孕激素受體(PR)，其密度超過周圍正常肌組織。ER、PR隨月經周期而變化。

-有報導指，應用外源性激素及排卵藥克羅米芬後子宮肌瘤增大，抑制或降低性激素水平可防止肌瘤生長，縮小肌瘤及改善臨床癥狀，提示肌瘤是性激素依賴性腫瘤。

-應用拮抗性激素藥物可治療肌瘤，但臨床測定肌瘤病人與無肌瘤婦女周圍血中性激素，兩者間無明顯差異。說明肌瘤的發生，與其說與肌瘤病人激素環境有關，不如說是與肌瘤本身局部內分泌環境異常有關。

-如肌瘤中雌激素濃度比子宮肌層的高；肌瘤附近子宮內膜增生過度等。受體情況亦然，肌瘤中E2R(雌二醇受體)及PR含量均比子宮肌層高。

-從組織發生來看，早就有子宮肌瘤細胞源於子宮肌層、血管壁的平滑肌細胞如未成熟的成肌細胞，但後者在組織學上尚未明確概念。

-組織學研究發現生長時間不長的微小子宮肌瘤，不但有富含肌絲的成熟平滑肌細胞，而且也發現在胎兒子宮見到的未成熟平滑肌細胞。表明人類子宮肌瘤的發生，可能來自未分化間葉細胞向平滑肌細胞的分化過程。

-多發性子宮肌瘤可能是由於起源細胞在子宮肌層內多灶潛伏。這種未分化的間葉細胞是肌瘤原始細胞，是胚胎期具有多分化功能的細胞。它具有生物學媒體，依賴雌激素增殖，靠孕酮分化、肥大。

-進入性成熟期後，殘存於肌層的未分化間葉細胞和未成熟的平滑肌細胞，在雌、孕激素周期作用下，出現自身連續性(self-perpetuating)增殖、分化及肥大過程，在長時間內反復進行，直至形成肌瘤。

◆根據肌瘤在子宮生長部位的不同，臨床上可分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤，後者較少見。

◆根據其與子宮壁的關係，一般可分為四類：

1 肌 壁 間 肌 瘤

-肌瘤位於子宮肌層內，周圍被正常的肌層包圍，肌瘤與肌壁間界限清楚。

-此類肌瘤最多見，佔肌瘤總數的60%至70%。

2 漿 膜 下 肌 瘤

-肌瘤向子宮表面的漿膜層生長，並突出於子宮表面，肌瘤表面僅由子宮漿膜覆蓋，佔肌瘤總數的20%至30%。

3 黏 膜 下 肌 瘤

-肌瘤向宮腔方向生長，突出於宮腔，表面僅為黏膜層覆蓋。約佔肌瘤總數的10%。

-此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，並常有蒂與子宮相連。

-如蒂長可堵住子宮頸口或脫出於陰道內。

4 子 宮 頸 肌 瘤

-肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部位低，可嵌頓於盆腔內，產生壓迫症狀。

-手術切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。

子宮肌瘤常為多發性，並且以上不同類型肌瘤，可同時發生在同一子宮上，稱為多發性子宮肌瘤。

圖2 子宮肌瘤類型

◆多數患者無明顯症狀，僅於盆腔檢查時被發現。

◆若出現症狀，與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤有無變性等，關係密切。

1 月 經 改 變

-發生率約30%。

-每次月經總量大於80毫升或經期超過7天，醫學上則稱為月經過多。

-按平均每片衞生巾收集5至10 毫升經血計算，如果每次來月經需要用一包半衞生巾(15片)以上，可能存在月經過多。

-月經改變與子宮肌瘤生長部位有關，尤多見於黏膜下肌瘤和多發性肌瘤。

2 腹 塊

-發生率約9%。

-見於巨大多發性肌瘤和漿膜下肌瘤。

-腹部脹大，下腹捫及腫物，伴有下墜感。

-局部壓迫癥狀如排便困難、尿頻、輸尿管和腎盂積水等。

3 白 帶 增 多

-白帶增多，有時產生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出、伴臭味。

4 疼 痛

-發生率約34%。

-常有下腹墜脹、腰背痠痛，深部盆腔痛，痛經，性交痛等。

-當漿膜下肌瘤蒂扭轉時，可出現急性腹痛，肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發熱。

5 壓 迫 症 狀

-肌瘤向前或向後生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿瀦留或便秘。

-當肌瘤向兩側生長，則形成闊韌帶肌瘤。

-其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水。

-如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。

6 不 孕

-發生率約27%。

-可為原發性或繼發性不孕。

-當肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形，以致妨礙受精卵着床，導致不孕。

7 繼 發 性 貧 血

-若患者長期月經過多，可導致繼生貧血，出現全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等症狀。

-與以往相比，子宮肌瘤越來越青睞三、四十歲的中年女性，特別是未育、性生活失調和性情抑鬱這三類女性。

1 未育女性提前進入更年期

-女性一生原始卵泡數目有限，排卵的年限約有30 年。

-妊娠期和哺乳期，由於激素作用，卵巢暫停排卵，直至哺乳期的第4至6個月才恢復，卵巢由此推遲了一定數量的排卵，有生育史的女性要較晚進入更年期。

-而未育女性得不到孕激素及時有效保護，易發生荷爾蒙依賴性疾病，子宮肌瘤就是其中之一。

-研究表明，女性一生中如果有一次完整的孕育過程，能夠增加10年的免疫力，而這 10年的免疫力，主要針對的是婦科腫瘤。

2 性生活失調影響子宮健康

-婦女為性情中人，夫妻不和，勢必影響情趣。可見，夫妻間正常的性生活刺激，可促進神經內分泌正常進行，使人體荷爾蒙正常良好地分泌。

-而長期性生活失調，容易引起荷爾蒙水平分泌紊亂，導致盆腔慢性充血，誘發子宮肌瘤。

3 抑鬱女性多發子宮肌瘤

-中年女性面臨着工作和家庭的雙重精神壓力，易產生抑鬱情緒。

-而伴隨着絕經期的到來，女性開始出現「雌激素控制期」。

-在這個時期中，女性自身的抑鬱情緒，很容易促使雌激素分泌量增多，且作用加強，有時可持續幾個月甚至幾年，這同樣是子宮肌瘤產生的重要原因。

1 感 染 及 化 膿

-肌瘤感染多是瘤蒂扭轉或急性子宮內膜炎的後果，血源性感染極為罕見。

-感染有時可為化膿性，少數病例在腫瘤組織中形成膿腫。

-漿膜下肌瘤蒂扭轉後發生腸黏連，可受腸道細菌感染，發炎的肌瘤與子宮附件黏連，引起化膿性炎症。

-黏膜下肌瘤最易發生感染，常與流產後或產褥期急性子宮內膜炎並存。

-有些是刮宮術或產科手術的損傷所引起。

2 扭 轉

-漿膜下肌瘤可在蒂部發生扭轉，引起急性腹痛。

3 子 宮 肌 瘤 合 併 子 宮 體 癌

-子宮肌瘤合併子宮體癌者佔2%，遠較子宮肌瘤合併子宮頸癌為高。

-故更年期子宮肌瘤患者有持續子宮出血，應警惕有無子宮內膜癌同時存在，可通過診斷性刮宮明確。

圖3 子宮肌瘤B超造影

當子宮肌瘤對藥物治療無反應或遇到以下情況，就應該接受手術治療。

1 肌 瘤 過 大

-子宮肌瘤長到拳頭大小，造成骨盆中的其他器官受到壓迫，手術切除可解除症狀。

2 肌 瘤 生 長 速 度 太 快

-肌瘤生長速度太快，或者在更年期之後，肌瘤不但不萎縮，反而變大。

3 大 量 出 血

-子宮肌瘤造成大量出血，或長期的經量過多、經期過長以致貧血，而藥物無法根治。此時，開刀切除是有效的解決辦法。

4 不 孕 / 習 慣 性 流 產

-女不孕而其他一切檢查正常，此時不孕的原因可能就是子宮肌瘤。子宮肌瘤可能會造成習慣性流產。

■ 子 宮 肌 瘤 切 除 術

-將子宮上的肌瘤摘除，保留子宮的手術。

-適用於45歲以下，尤其40歲以下者。

-這不僅僅是為了不孕症婦女因無子女而作的手術，也為已有子女，肌瘤較大，直徑大於 6cm；月經過多，藥物保守無效；或有壓迫症狀；黏膜下肌瘤；肌瘤生長較快者。為了心身健康也應採取切除術。

-至於肌瘤數目，通常限於15個以內。

-迫切要子女，數目再多，甚至超過100個以上者，也有切除後得子的例子。

-子宮肌瘤手術前或者手術後，為防肌瘤再次成長，可服用中藥預防。

■ 子 宮 切 除 術

-藥物療法不能改善病人症狀，需手術者又不符合肌瘤切除者，有明顯症狀者，應行子宮切除術。

-如月經過多、陰道不規則出血已引起貧血；因肌瘤增大壓迫而引起疼痛或尿瀦留；肌瘤超過三個月妊娠大小；黏膜下有蒂肌瘤，突出於子宮頸口；子宮肌瘤影響正常的性生活；肌瘤有蒂扭轉或發生感染等。

-子宮切除可選用全子宮切除，或陰道上子宮切除。

-子宮切除術，以經腹為主，個別腫瘤小，附件無炎症黏連，腹壁過於肥胖，腹壁有濕疹者，可考慮經陰道。

-經腹優點是：技術操作比經陰道簡單，出血少；肌瘤大，附件黏連也能較易處理。不足之處為：如有直腸膀胱膨出，陰道壁鬆弛者，多需另行陰道手術。

■ 微 創 治 療

-微創技術是目前治療子宮肌瘤有效的方式，醫生在病人的腹部隱蔽處開三個5毫米大小的小切口，然後放入腹腔鏡。

-通過連接腹腔鏡的電視監視屏，可清晰地觀察經過放大的腹腔內的情況，然後操作留在病人體外的設備進行治療。

-手術不需開腹，創傷小，病人恢復快，這樣就不會降低病人自身的免疫力，不容易發生感染，也不易發生腹腔或盆腔黏連，並能保全女性子宮等生殖器官的完整性，能保全女性的生育能力及和諧的夫妻生活。

-該技術使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭(直徑為3至10mm)插入腹腔內，運用數位攝像技術，使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像，通過光導纖維傳導至後級信號處理系統，並且即時顯示在專用監視器上。

-然後醫生通過監視器螢幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對患者的病情進行分析判斷，並且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術。

-手術時，只需要在患者腹部打開三個0.5至1cm的小孔。

-恢復後，僅在腹腔部位留有一至三個0.5至1cm的線狀疤痕，只有鑰匙孔大小，可以說是創面小、痛楚小的手術。

■ 關 於 子 宮 附 件 的 保 留

-子宮附件切除的年齡，以往定為45歲以上。

-現在看來，要從實際出發，尤其是根據婦科內分泌學的進展，卵巢的保留年齡一般以50歲為界(絕經年齡平均49.5歲)，即50歲以內者，能保留卵巢者應予保留；或者50歲以後，未絕經者的正常卵巢也應予保留，不以年齡劃線。

-因為，正常絕經後卵巢仍具有一定內分泌功能，還要工作五至十年。保留卵巢有助於穩定植物神經、調節代謝，有利於向老年期過渡。

-子宮也有其內分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不應隨便切除。

-通常子宮切除的年齡定為45歲以上，45歲以下者，尤40歲以下，宜行肌瘤切除術。

-行保留附件者，如雙側均可保留，則保留雙側，比僅保留單側為好。

-保留卵巢，其卵巢癌的發生率為0.15%，不高於未切子宮者。

四步法自查子宮肌瘤：

1 觀 血

-月經增多、絕經後出血或接觸性出血等，常常由於宮頸或宮體發生腫瘤所致，所以，除正常月經以外的出血，都要究其原因，以對症診治。

2 觀 帶

-正常白帶是少量略顯黏稠的無色透明分泌物，隨着月經周期會有輕微變化，但膿性、血性、水樣白帶等都是不正常的。

3 自 摸 腫 塊

-清晨，空腹平臥於床，略彎雙膝，放鬆腹部，用雙手在下腹部按觸，由輕淺到重深，較大的腫物是可以發現的。

4 感 覺 疼 痛

-下腹部、腰背部或骶尾部等疼痛，都要注意。

■ 子 宮 肌 瘤 會 復 發 嗎？

-復發的機率和肌瘤數量的多少密切相關。

-婦科專家做了一個形象的比喻，就像一片馬鈴薯地，馬鈴薯產得越多，農民在收割完後，還能找到的馬鈴薯就越多，不可能完全剷除。

-所以，肌瘤單發或數量少的患者，復發率比較小；若肌瘤數量多，則復發率相對大。

■ 子 宮 肌 瘤 會 遺 傳 嗎？

-子宮肌瘤沒有明顯的遺傳傾向，因此不會遺傳。

-但是，病人在看病時，醫生都會常規詢問患者有無家族腫瘤史，以免漏診。

-婦科腫瘤中具有家族遺傳性的，要數卵巢癌和乳腺癌，母親、姨媽等一級血親罹患此兩種癌症時，下一代的女性成員患病的可能性，較無此家族史者明顯增高。

■ 患 子 宮 肌 瘤 能 上 節 育 環 嗎？

-子宮肌瘤如果上環，環會刺激子宮肌瘤，引發子宮肌瘤長得更快。

-因此，子宮肌瘤患者最好用避孕套避孕。

-通常生殖道炎症、生殖器官腫瘤、月經頻發、月經量過多、嚴重全身性疾病、宮頸口過鬆、重度裂傷或嚴重子宮脫垂、畸形子宮等，都不建議上環。

■ 有 子 宮 肌 瘤 能 懷 孕 嗎？

-子宮肌瘤是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。

-由於肌瘤可影響精子進入宮腔，黏膜下肌瘤易使子宮內膜感染而不利於孕卵着床。

-巨型多發性子宮肌瘤易使輸卵管間質部被擠壓，妨礙精子通過，可以導致不孕，因此對女性的生育有一定的影響。

-子宮肌瘤患者懷孕以後，自然流產發生率為20%左右。

-肌瘤影響孕卵着床及胎盤發育，導致前置胎盤、胎盤早剝和胎盤黏連。

-若肌瘤使胎兒在宮內的活動受到限制，會使胎位發生異常，肌瘤位於胎盤後者，產前出血發生率高。

-子宮肌瘤不僅會導致不孕，就算懷孕以後，也可能導致流產。因此建議子宮肌瘤患者懷孕後，應定期產前檢查，無論肌瘤大小、單發或多發，嚴密監護肌瘤的發展，預防其併發症。

本病的病名及其病因病機在《靈樞‧水脹》中：

黃帝問曰：『石瘕如何？』

岐伯曰：『石瘕生於胞中，寒氣客於子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生於女子，可導而下。』

此段論述歷經二千年，至今已公認為相當於現代醫學的子宮肌瘤。顯而易見，其病因病機為：感受寒邪(應包括濕、熱邪)，導致子宮門戶閉塞，氣血不通暢，形成瘀血留滯胞宮胞脈，進而引起沖任失調，經年累月，瘀積愈甚而成癥瘕。

之後的臨床家張仲景謹遵此段古訓，以桂枝溫經散寒通達絡脈，以丹皮、桃仁、芍藥化瘀活血消癥，並借茯苓滲利寒濕之邪。自後桂枝茯苓丸用治石瘕，至今仍為不少醫家所肯定、鍾愛。

然而，根據石瘕及其衍生出來的併發症，現代中醫婦科將其論治於月經病(月經過多、經期延長、崩漏)、癥瘕等範疇之中，其治療學以及有關研究，就有越來越深入的發展。

1 外 因

-風冷寒邪入侵，或濕、熱邪與氣血相結，胞宮氣血受阻。

2 內 因

-情志不調，氣機鬱滯，沖任氣血失調，日積月聚而致。

3 癥 瘕 既 成・元 氣 已 損

-其結果「瘀血內積、元氣虧損」，是本病關鍵。

針對病因病機的認識，經多年驗證的消瘤藥(基本方)有：

石見穿 25-30克、白英 20-30克、蛇舌草 20-30克、半枝蓮 20-30克、菝葜 25-30克、兩面針 15-25克。

並作為軟堅消腫(瘤)的主藥用諸臨床，主治瘤體直徑≦5cm 中小型子宮肌瘤時或有效。

有關證治仍以辨證辨病結合，分析如下：

1 簡 單 型 ( 氣 滯 痰 瘀 )

症狀：單個子宮肌瘤，月經正常。症見經前乳房脹痛、易煩躁、便秘。舌淡、苔薄白，脈細弦。

治則：理氣散瘀、軟堅消瘤。

處方：北柴胡 10克、製香附 15克、炒枳殼 12克、赤芍 24克、桃仁 10克、紅花 9克、三棱 20克、莪朮 20克、生甘草 6 克合「基本方」。

2 血 瘀 癥 結 型

症狀：經來或多似崩，或漏下不止，有瘀塊，經行小腹脹痛。舌質暗、邊有瘀點、苔薄白，脈細弦或沉弦。

治則：活血化瘀、軟堅消瘤。

處方：桂枝 10克、烏藥 9克、桃仁 10克、紅花 9克、三棱 30克、莪朮 30克、赤芍 24克、蒲黃 20克、靈脂 15克、青皮 12克、炙甘草 6克、蛇莓 25克、石打穿 20-30克、水紅花子 25克合「基本方」。

3 血 熱 型

症狀：月經先期，經量多或淋漓，期中出血，伴頭暈心煩，溺赤便秘。舌質紅、有瘀點、苔黃，脈細弦。

治則：涼血清肝、軟堅消瘤。

處方：丹皮 10克、紫草 30克、龍膽草 9克、製大黃 5-10克、生地 30克、赤芍 30克、生牡蠣(先煎)30克、水牛角片(先煎)15-30克合「基本方」。

1 活 血 化 瘀

-應用活血化瘀中藥消瘤，在七十年代以前的中醫婦科界內已有一定的共識。而且許多文獻報道有關實驗室的依據，提示如桂枝茯苓丸類活血化瘀方或藥，具有以下作用：

(1)改善血液動力學，緩解甚至消除血液的黏聚狀態而使肌瘤縮小，尤其如三棱、莪朮等，此觀察與診治子宮內膜異位症相一致。

(2)消除慢性炎症，清除子宮肌瘤局部類似感染反應的病灶組織及增生的纖維組織。

(3)直接抗癌瘤，誘導腫瘤細胞凋亡(如三棱、莪朮、當歸、赤芍、乳香等)。

(4)降低雌、孕激素受體(ER、PR)含量，此觀察與診治子宮內膜增生過長之功血(如血瘀型婦科出血)相同。

2 軟 堅 消 瘤 ( 腫 )

-「軟堅」一詞出於《素問・至真要大論》：「堅者削之...結者散之」。而軟堅消瘤觀點的引入約自七十年代。

-其依據出自對於大量的抗腫瘤藥物的分析研究，如夏枯草、山慈菇、牡蠣、鱉甲等。

-目前已經證實並公認的清熱解毒中藥，既有消炎消腫作用，更有調整機體的免疫功能，已擴展至「軟堅」的範疇。

-進一步發現，清熱解毒中藥與活血化瘀藥伍用，功效更著。

-「基本方」中藥，如蛇舌草與半枝蓮合用，促進巨噬細胞的吞噬功能，十分明顯，其餘藥物都有類似作用。

-而且不止於此，更有發現在細胞免疫方面，有促進自然殺傷細胞(NK細胞)的活力。

-臨床上，如果毋須顧慮患者是否生育，可選用更多清熱解毒、軟堅消腫藥，比較成熟的選擇尚有菝葜、水紅花子、石打穿、蛇莓等。

-從現代免疫學觀點看，人體本身就有消滅腫瘤的能力。機體抗腫瘤的細胞免疫應包括T細胞、K細胞、巨噬細胞、NK細胞等。

-NK細胞(Natural Killer Cell)是一種異質性、多功能的細胞群體，在人體分佈相當廣泛，除主要分佈於外周血和脾臟，還分佈於肺、肝、骨髓、淋巴結、黏膜等組織器官。

-現代醫學研究認為，NK細胞是反映細胞免疫功能的重要指標之一，不僅具有抗腫瘤、抗感染作用，還參與移植排斥反應、自身免疫和變態反應疾病的過程。

3 治 療 子 宮 肌 瘤 不 容 忽 視 的 兩 個 問 題

(1)糾正過量的出血

(2)抗感染

■ 化 瘀 止 血 方 的 運 用

基本方：蒲黃 15-30克、大黃 5-10克、茜草 25-30克、益母草 30克、旱蓮草 30克、田七粉 6克。

加減變化：

(1)氣虛：紅參 5-10克、仙鶴草 30克、補骨脂 12-15克。

(2)陽虛欲脫：熟附子(先煎) 5-15克、紅參 5-10克、煅牡蠣 30克。

(3)血熱：山梔 10克、生地 30克、白紫草 25-30克、側柏葉 25-30克。

■ 解 毒 軟 堅 ( 抗 感 染 )

-由於肌瘤引致子宮內膜腔面積相對增大、子宮腔變型，以及肌瘤所在部位的充血或炎症(黏膜下肌瘤)，引起繼發性貧血不在少數，許多年輕患者因此而切除子宮。

-在臨證用藥時，對於病程較長，或已婚、已育者，或伴經期延長等病例，還須選用馬鞭草、鹿含草、魚腥草、蒲公英等最常用清熱解毒藥，力臻標本兼備。

-新近對蒲公英之研究表明，其藥理具抗腫瘤多糖的成分，能活化巨噬細胞，在用藥的第十一至十二天後，抗腫瘤作用更為明顯。因此，隨經期全程用藥抑或視臨證變化投入，則以醫者個人意念而定。

◆ 注：《本草求真》：「蒲公英，能入陽明胃、厥陰肝，涼血解熱，故乳癰、乳巖為首重焉。緣乳頭屬肝，乳房屬胃，乳癰、乳巖多因熱盛血滯，因此直入二經；外敷則散腫臻效，內消須同夏枯草、貝母、連翹、白芷等同治」。